病历书写基本规范-医学

一、病历的定义卫生部、国家中医药管理局制定下发的《医疗机构病历管理规定》中对病历的定义界定为:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。二、......查看详细>>

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病历是现代医院管理中医疗信息的主要载体。随着社会的进步,医学科学的发展,病历的内容亦日趋丰富,信息量日益增多,作用也愈来愈显著。(一)临床诊治的重要依据病历客观、真实地记录了医务人员医疗活动过程中患者的症状、病......查看详细>>

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病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。一、书写要求1.门(急)诊病历和需要......查看详细>>

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为了使病历书写规范、统一,现将病历中常用名词释义如下。1.特殊检查,特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。(1)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。(2)由于患者体质特殊或病情危笃,可能对患者产生不良后......查看详细>>

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一、书写要求1.门诊病历本封面填写要完整,所列各项应填写清楚。2.就诊日期要具体填写年、月、日。3.主诉主要症状及持续时间不能写疾病名称,不列标题。4.病史本次疾病的起病日期、病情变化、主要症状、就诊前治疗情况及疗效......查看详细>>

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一、书写要求1.重点记录上次检查后送回的辅助检查结果、病情变化、治疗效果等。应特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”的记录字样。2.体检可重点复查上次出现的阳性体征,并注意新发生的体征。3.诊断无变化......查看详细>>

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一、书写要求1.就诊时间要具体到年、月、日、时、分。2.急诊病历主诉以上项目(不含主诉)由接诊护士逐项填写,其余的项目内容由接诊医师填写。3.对抢救患者,另写抢救记录,要求见第五章第八节。在不延误诊治的情况下,要求重点......查看详细>>

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一、书写要求观察记录内容同入院记录,包括以下几方面。1.一般项目、主诉、现病史及与疾病有关的既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、实验室检查及特殊检查、初步诊断或诊断,最后签全名并注明日期。2.病程记录:在......查看详细>>

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一、书写要求1.一般项目姓名、性别、年龄、初诊时间及病案号逐项填写清楚。初诊时间指到诊断室的就诊时间。2.主诉主要症状及持续时间。3.现病史围绕主诉叙述,简明扼要地记录与本病有关的病史症状、病情演变及主要处理经过......查看详细>>

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病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映,是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此,病案首页填写要做到标准化、程......查看详细>>

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