血液透析

　　原理

　　溶质转运

　　1. 弥散：是HD时清除溶质的主要机制。溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。

　　2. 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。

　　3. 吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如β2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。

　　水的转运

　　1. 超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤。

　　2. 影响超滤的因素

　　（1） 净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。

　　（2） 渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。其动力是渗透压梯度。当两种溶液被半透膜隔开，且溶液中溶质的颗粒数量不等时，水分向溶质颗粒多的一侧流动，在水分流动的同时也牵引可以透过半透膜的溶质移动。水分移动后，将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。血透时，透析液与血浆基本等渗，因而超滤并不依赖渗透压梯度，而主要由静水压力梯度决定。

　　（3） 跨膜压力：是指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。

　　（4） 超滤系数：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。

　　血液透析设备

　　血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统

　　血液透析系统组成

　　1、 血液透析机：是血液净化治疗中应用最广泛的一种治疗仪器，是一个较为复杂的机电一体化设备，由透析液供给监控装置及体外循环监控装置组成。它包括血泵，是驱动血液体外循环的动力；透析液配置系统；联机配置合适电解质浓度的透析液；容量控制系统，保证进出透析器的液体量达到预定的平衡目标；及各种安全监测系统，包括压力监控、空气监控及漏血监控等。

　　2、 水处理系统：由于一次透析中患者血液要隔着透析膜接触大量透析液(120L)，而城市自来水含各种微量元素特别是重金属元素，同时还含一些消毒剂、内毒素及细菌，与血液接触将导致这些物质进入体内。因此自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。而对自来水进行一系列处理的装置即为水处理系统。

　　3、 透析器：也称“人工肾”，由一根根化学材料制成的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子的溶质及水分即通过空心纤维上的小孔进行交换，交换的最终结果是血液中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的水分进入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及内环境稳定的目的。整个空心纤维的总面积即交换面积决定了小分子物质的通过能力，而膜孔径的大小决定了中大分子的通过能力。

　　4、 透析液：透析液由含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到，最终形成与血液电解质浓度接近的溶液，以维持正常电解质水平，同时通过较高的碱基浓度提供碱基给机体，以纠正患者存在的酸中毒。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含少量醋酸[1]  。

　　血管通路

　　工作原理

　　建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。血管通路也是长期维持性血液透析患者的“生命线”。根据患者病情的需要和血液净化方式，血管通路分为紧急透析（临时性）的血管通路和维持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心静脉留置导管或直接穿刺动脉及静脉，后者为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量，穿刺方便，持久耐用，各种并发症少。血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因，可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。单纯急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭基础上急剧恶化，动静脉内瘘未成熟时，都应选择临时性血管通路，可以采用经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉留置导管建立血管通路。慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。当血管条件很差时也可用长期中心静脉留置导管。应当注意在慢性肾功能衰竭患者进入透析前，临床医师用妥善保护两上肢前臂的血管，避免反复穿刺是确保血管通路长期无并发症发生的最重要的步骤[2]  。

　　适应与禁忌

　　适应症

　　一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2结合力L；⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。

　　二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。

　　三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。

　　四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。

　　禁忌症

　　随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。

　　休克或低血压者（收缩压<80mmHg）

　　严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；

　　严重心律失常；

　　有严重出血倾向或脑出血；

　　晚期恶性肿瘤；

　　极度衰竭、临终患者；

　　精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。

　　方案

　　血液透析治疗方案取决于残余肾功能、心血管稳定性、蛋白质摄入量、体表面积、工作量、透析器面积和透析液性质、透析方式。国内外各中心采用的透析方式有：适时透析，开始透析时患者几乎没有尿毒症症状；晚期透析，当肾小球滤过率<5ml/min或出现尿毒症症状时才开始透析；递增透析是指当患者每周尿素清除指数（KT/V）<2.0时开始透析，透析剂量随残余肾功能的逐渐减少而增加；足量透析不考虑患者的残余肾功能，只有达到透析标准就开始足量透析治疗。

　　每周透析有两种方式，一种是日间短时每天透析；另一种为夜间长时每天透析，这种透析方式克服了常规血液透析患者体内溶质水平及水分处于非稳定状态和呈锯齿状的波动。透析频度和时间尚无统一标准，每周总时数有5h、8h、13.5h和15h不等。临床上所谓透析充分是指在摄入一定量蛋白质情况下，血液透析使血中毒素适量清除，并在透析间期保持较低的水平；通过透析超滤清除透析间期体内增长的水分；透析过程安全平稳，透析后感到舒适，不发生心血管意外及水、电解质、酸碱平衡失调；长期透析的患者日渐康复，并发症少，经济又省时[3]  。

　　并发症

　　血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。

　　急性并发症

　　（一）透析膜破裂

　　1 ．紧急处理

　　( l ）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。

　　( 2 ）更换新的透析器和透析管路进行透析。

　　( 3 ）严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。

　　2 ．原因

　　( l ）透析器质量问题。

　　( 2 ）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。

　　( 3 ）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。

　　( 4 ）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

　　3 ．预防

　　( l ）透析前应仔细检查透析器。

　　( 2 ）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。

　　( 3 ）透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。

　　( 4 ）透析器复用时应严格进行破膜试验。

　　（二）体外循环凝血

　　1 ．原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：

　　( 1 ）血流速度过慢。

　　( 2 ）外周血Hb过高。

　　( 3 ）超滤率过高。

　　( 4 ）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。

　　( 5 ）透析通路再循环过大。

　　( 6 ）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）[4]  。

　　2 ．处理

　　( l ）轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。

　　( 2 ）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。

　　3 ．预防

　　( 1 ）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。

　　( 2 ）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路小凝血块出现等。

　　( 3 ）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。

　　( 4 ）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。

　　( 5 ）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。

　　（三）透析中低血压

　　透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。

　　1 ．紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

　　( l ）采取头低位。

　　( 2 ）停止超滤。

　　( 3 ）补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。

　　( 4 ）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。

　　2 ．积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有

　　(l）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。

　　(2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍及采用醋酸盐透析者。

　　(3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。

　　(4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

　　3 ．预防

　　(l）建议应用带超滤控制系统的血透机。

　　(2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。

　　(3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。

　　(4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。

　　(5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。

　　(6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

　　（四）肌肉痉挛

　　肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。

　　1 ．原因 是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

　　2 ．治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水100ml、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

　　3 ．预防 针对可能的诱发因素，采取措施。

　　(l）防止透析低血压及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。

　　( 2 ）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。

　　( 3 ）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。

　　( 4 ）鼓励患者加强肌肉锻炼。

　　（五）恶心和呕吐

　　1 ．原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。

　　2 ．处理

　　(l）对低血压导致者采取紧急处理措施。

　　(2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。

　　(3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

　　3 ．预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。

　　（六）头痛

　　1 ．原因 常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。

　　2 ．处理

　　(l）明确病因，针对病因进行干预。

　　(2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。

　　3 ．预防 针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。

　　（七）胸痛和背痛

　　1 ．原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。

　　2 ．处理 在明确病因的基础上采取相应治疗。

　　3 ．预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

　　（八）皮肤瘙痒

　　皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。

　　1 ．原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。

　　2 ．处理 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。

　　3 ．预防 针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。

　　（九）失衡综合征

　　失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

　　1 ．原因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。

　　2 ．处理

　　( l）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。

　　(2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。

　　3 ．预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。

　　(1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2-3h内）、应用面积小的透析器等。

　　( 2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

　　（十）透析器反应

　　既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应（表10-2）。其防治程序分别如下。

　　1 . A 型反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。

　　(1）紧急处理

　　l ）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。

　　2 ）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。

　　3 ）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。

　　( 2 ）原因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用者，也易出现A型反应。

　　( 3 ）预防：依据可能的诱因，采取相应措施。

　　l ）透析前充分冲洗透析器和管路。

　　2 ）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。

　　3 ）进行透析器复用。

　　4 ）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

　　2 . B型反应 常于透析开始后20-60min出现，发病率为3-5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。

　　( l ）原因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。

　　( 2 ）处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。

　　( 3 ）预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。

　　（十一）心律失常

　　多数无症状。其诊疗程序如下：

　　1 ．明确心律失常类型。

　　2 ．找到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。

　　3 ．合理应用抗心律失常药物及电复律对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。

　　4 ．严重者需安装起搏器 对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

　　（十二）溶血

　　表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。

　　1 ．原因

　　( 1 ）血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。

　　( 2 ）透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。

　　( 3 ）透析中错误输血。

　　2 ．处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。

　　( l ）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。

　　( 2 ）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。

　　( 3 ）严密监测血钾，避免发生高钾血症。

　　3 ．预防

　　( l ）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。

　　( 2 ）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。

　　( 3 ）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

　　（十三）空气栓塞

　　一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下：

　　1 ．紧急抢救

　　( l ）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。

　　( 2 ）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。

　　( 3 ）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。

　　( 4 ）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

　　2 ．原因 与任何可能导致空气进人管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

　　3 ．预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。

　　( l ）上机前严格检查管路和透析器有无破损。

　　( 2 ）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。

　　( 3 ）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。

　　( 4 ）透析结束时不用空气回血。

　　( 5 ）注意透析机空气报警装置的维护。

　　（十四）发热

　　透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1-2h出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血液透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。

　　1 ．原因

　　( l ）多由致热原进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。

　　( 2 ）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。

　　( 3 ）其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。

　　2 ．处理

　　( l ）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。

　　( 2 ）考虑细菌感染时做血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24h内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。

　　( 3 ）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

　　3 ．预防

　　( l ）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热原污染。

　　( 2 ）有条件可使用一次性透析器和透析管路。

　　( 3 ）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。

　　( 4 ）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。

　　远期并发症

　　（一）心血管并发症

　　（二）贫血

　　（三）钙磷代谢紊乱与肾性骨病

　　（四）透析相关性淀粉样变性

　　（五）透析性脑病

　　（六）消化系统并发症

　　（七）透析相关腹水

　　（八）获得性肾囊肿

　　（九）免疫缺陷

　　（十）营养不良

　　（十一）继发性高草酸血症