APP 概述
发热（fever）是指体温超过正常范围高限，是小儿十分常见的一种症状。正常小儿腋表体温为36～37℃（腋温与肛温至少相差0.2℃）。小儿采用肛门测温法最常见，如肛温≥38℃或腋温≥37.5℃，可认为是发热。在多数情况下，发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应，是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定成正比，但发热过高或长期发热可影响机体各种调节功能，从而影响小儿的身体健康，因此，对确认发热的孩子，应积极查明原因，针对病因进行治疗。
小儿的正常体温可以因性别、年龄、昼夜及季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素影响有一定范围的波动。体温稍有升高，并不一定有病理意义。在小儿体温升高时，要注意观察患儿的神态和举止。体温在38℃，神情呆滞的孩子，和体温在40℃，但仍然顽皮的孩子相比，前者更值得关注。而机体抵抗力低的孩子，纵使患了严重的疾病，很可能也不会发热。
病因
1.短期发热（发热＜2周）
短期发热在儿科多数由感染引起，一般预后良好或属自限性疾病，但发热也可能是危重患儿的早期表现，尤其具有精神萎靡、嗜睡、面色苍白等中毒症状较重的小儿。应注意患儿的病史、传染病接触史，及有无呼吸、消化、泌尿、神经等系统的症状与体征，有无皮疹、出血点、黄疸、贫血、淋巴结或肝脾肿大及局部感染灶等。
2.长期发热（发热≥2周）
（1）感染性发热
1）呼吸系统感染 最多见，病原体包括病毒、支原体、细菌及结核菌等；
2）其他系统感染 肠道感染、泌尿系统感染、中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）、心血管系统感染（如感染性心内膜炎、心包炎）、肝胆系统感染（如肝炎、胆管炎、肝脓肿等）；
3）全身性感染 如败血症、结核病、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、莱姆病、钩端螺旋体病、疟疾、黑热病、血吸虫病及真菌感染等；
4）脓肿或局限性感染 如骨髓炎、肾周围脓肿、膈下脓肿、阑尾脓肿、肛周脓肿等。
（2）非感染性发热
1）风湿性疾病 以幼年型类风湿性关节炎最常见。近年随着链球菌感染被及时控制，风湿热现已较少见。其他引起发热的风湿性疾病有系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、川崎病、血清病、皮肌炎、结节性非化脓性脂膜炎、韦格恶性肉芽肿及血管性免疫母细胞淋巴结病等。
2）组织破坏或坏死 恶性肿瘤，以白血病最常见，其他有恶性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）、成神经细胞瘤、恶性组织细胞病、朗格罕组织细胞增生症及尤文肉瘤等；大面积烧伤、大手术后、内出血吸收过程、血管栓塞等。
3）产热过多或散热减少 产热过多见于甲状腺功能亢进、癫痫持续状态、肾上腺皮质功能亢进；散热减少见于广泛性皮炎、大量失水、失血,中暑、先天性外胚叶发育不良以及新生儿包裹过多等。
4）下丘脑体温调节中枢疾患 如颅骨损伤、大脑发育不全、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、暑热症、中毒性脑病、脑炎后遗症及间脑病变等。
5）自主神经功能紊乱 如功能性低热、慢性非特异性淋巴细胞增多症。
6）其他 药物热、药物中毒（如水杨酸、阿托品）、输血或输液反应、高钠血症（垂体性或肾性尿崩症）、炎性肠病及免疫缺陷病等。
3.慢性低热（长期低热）
指起病较缓，体温在37.5～38.0℃，持续4周以上者。40％为感染性发热，57％为非感染性发热，3％原因不明。
首先要除外结核病，包括肺结核；慢性低热常由感染后引起，如链球菌感染后综合征及其他感染后发热，并要寻找是否存在慢性病灶或小脓肿，如慢性隐窝性扁桃体炎、淋巴结炎、鼻窦炎、龋齿、牙龈脓肿、肛周脓肿等。
慢性低热的非感染性疾病有甲状腺功能亢进、尿崩症、风湿性疾病、炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎）、血液病、夏季低热、蛋白质摄入过高及测试体温时间过长等。
除外以上病因，如仍然找不到低热原因，但患儿又无任何病态，只需随访观察，低热可在数周后自行降至正常。
临床表现
1.发热程度分级（腋表）
（1）低热 37.5～38.0℃；
（2）中等热 38.1～39.0℃；
（3）高热 39.1～40.0℃；
（4）超高热 40℃以上。
2.按发热时间长短可分为
（1）短期发热 发热＜2周，多伴有局部症状和体征；
（2）长期发热 发热时间≥2周，有些可无明显症状、体征；
（3）原因不明发热（FUO） 发热持续或间歇超过3周，经体检、常规辅助检查不能确诊者；
（4）慢性低热 低热持续一个月以上。
3.发热的常见热型
小儿热型不如成人典型，近年由于抗生素的广泛使用，以及肾上腺皮质激素的应用，使热型发生变化，同时热型对疾病的鉴别诊断意义受到影响。
（1）稽留热 持续发热，体温波动很小，一般不超过0.6℃；
（2）弛张热 发热体温波动上下2～3℃，但未降到正常；
（3）间歇热 发热回到正常至少24小时又发热；
（4）双峰热 24小时内发热有两次高峰；
（5）复发性或再发性发热 发热多次发作，每次持续数日，发作期间1至数日体温正常；
（6）不规则热 热型无一定规律。
4.发热的分期
在发热过程中，由于产热和散热这对矛盾不断发生变化，所以发热一般可分为四个阶段：
（1）前驱期 许多发热疾病可无此期症状。此期症状持续时间，根据发热疾病的具体情况而不同，主要表现为全身不适、疲倦乏力、腰背及四肢痛、头痛、食欲减退、情绪不稳定、低热；有些发疹性疾病，在全身皮疹出现前，可有前驱疹，如麻疹前驱期时，口腔黏膜可出现克氏斑。
（2）体温上升期 特点是产热多而散热少，因此产热占优势，故体温升高。表现为皮肤苍白、干燥、无汗、“鸡皮疙瘩”，触摸患儿皮肤有冷感；如发生寒战，预示将发生高热。幼儿此时可出现惊厥现象。在寒战期间，体温多在38℃以上，并多数在数小时内达到高热极期，如疟疾、大叶性肺炎、败血症、药物反应性发热等，以上为体温骤升者。体温渐升者，指发热初期为低热，数天内由低热逐渐上升达到高热者，称为渐升性发热。渐升者常有前驱症状，多数无寒战现象，但有时可感觉发冷，如不典型的伤寒。有的呈骤升性发热，这可能开始为低热被忽略所致。另外，肺结核等疾病的体温呈渐升性发热。
（3）高温持续期 此时体温已达高峰，本期的特点是散热过程开始增强，但产热并未降低，所以此期产热和散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上表现为皮肤潮红而灼热、呼吸加快加强、出汗等，此期出现高热可持续几小时（如疟疾）或数天（如肺炎），甚至几周以上（如伤寒）。
（4）体温下降期 本期特点是散热过程占优势，产热减少，同时通过体温调节中枢的调节，散热仍处于较高水平，病人体表皮肤血管扩张，大量出汗，散热加强，于是体温开始下降，产热和散热终于恢复正常的相对平衡状态。体温下降的方式，一般是渐退，即在几天之内体温逐渐恢复正常（如伤寒）；也有骤退的，即体温在十几个小时或更短的时间内降到正常，甚至低于正常（如大叶性肺炎）。在体温下降时，由于大量出汗，丧失大量的体液，因此对于高热小儿在使用退热药时，必须慎重，以防造成虚脱及其他并发症。
5.发热的伴随体征
根据一些伴随体征能帮助找到小儿高热的诱因：
（1）若发现咽部充血、扁桃体肿大，可能为上呼吸道感染、急性扁桃腺炎；
（2）若皮肤出现皮疹，可能为常见的出疹性传染病，如幼儿急疹、麻疹、风疹等；
（3）若发现疱疹，可能为水痘、手足口病等；
（4）若发现皮肤有淤斑，应考虑流行性脑脊髓膜炎，亦应考虑血液系统疾病；
（5）若发现浅表淋巴结肿大，应考虑传染性单核细胞增多症、皮肤黏膜淋巴结综合征，亦应该注意白血病和恶性淋巴瘤；
（6）若发现口腔黏膜有斑点，可能为麻疹；
（7）若肺部听诊闻及痰鸣音或水泡音，是急性支气管炎或支气管肺炎的体征，肺部听诊有哮鸣音，应考虑喘息性支气管炎或支气管哮喘
（8）腹部有明显的压痛或其他体征，应注意急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻等。
检查
1.实验室检查
（1）血常规 外周血中白细胞计数降低，多为病毒感染。白细胞及中性粒细胞百分比增高，多为细菌感染。外周血中有异常淋巴细胞提示病毒感染。幼稚细胞则提示白血病。
（2）长期发热患儿 血培养，检查C反应蛋白、降钙素原、血沉、抗链球菌溶血素“O”、肝肾功能、肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验、肺炎支原体抗体和类风湿因子等，还应做结核菌素试验。
（3）粪便常规、粪便培养 考虑为消化系统感染者。
（4）尿液检查 包括尿常规和尿培养，当伴有泌尿系统症状时检查。
（5）脑脊液检查 当小儿高热伴有头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等中枢神经系统症状时。
（6）骨髓穿刺 当小儿高热伴有贫血、肝脾和淋巴结肿大等症状时。
2.影像学、心电图及活体组织检查
根据临床具体情况，有针对性地进行有关辅助检查，如X线、CT、磁共振、B型超声、心电图等检查及活体组织病检。
诊断
对小儿发热，尤其是长期发热的病儿，要详细了解病史，注意在发热的同时所伴随的其他症状，并根据患儿的年龄、发病季节、有无传染病接触史等情况进行分析，并认真进行体检。除常规的实验室检查外，还要根据临床具体情况，有针对性地进行有关辅助检查。
并发症
1.脱水及酸碱平衡紊乱
高热容易造成脱水，也因服退热药大量出汗时体内丧失水分。脱水不仅使退热困难，还会影响新陈代谢和血液循环，发生酸中毒等。同时血中钠浓度升高，血液高渗，患儿会发生口干口渴、烦躁不安甚至说胡话或抽搐，热度不仅不退且会更高，可能会发生低钠血症，多见于平时有营养不良的婴幼儿。
2.热性惊厥
有些患儿发热时可发生抽搐，多发生于高热骤起之时，一次发热一般发作一次，很少超过2次以上，只要抽搐时间不长，处理得当，对孩子健康影响不大。
3.脑水肿
当体温超过41℃时，体内蛋白质会发生分解，可引起脑水肿而致病孩死亡或留下脑病后遗症。因此，孩子出现40℃以上高热时必须紧急处理。
治疗
1.治疗原发病
发热是疾病的一种表现，而不是一种独立的疾病。因此，对小儿发热不能单纯地着眼于退热，而应该积极寻找发热的原因，治疗原发病。
2.退热治疗
高热持续不退的患儿，为避免引起脑细胞损伤和由于体温过度升高而可能造成的不良影响，需要适当的降温措施。尤其对既往有高热惊厥史的患儿和高热伴极度烦躁的患儿，及时采取降温措施很有必要。发热小儿出现以下情况需警惕或紧急处理：出现热性惊厥；3个月内婴儿发热；发热持续超过5天；发热＞40℃且通过对乙酰氨基酚或布洛芬不能在2小时内有效降温；小儿行为明显改变：如不爱玩耍、没有食欲、很少说话、对周围事物漠不关心或突然出现以前从没有过的特殊表现；尿少，提示脱水，如婴儿每天尿湿尿布＜3块，或大一些儿童8～12小时没有小便。
3.常用的降温措施有
（1）物理降温 急性发热时，可选用温水擦浴或减少衣物等物理降温方法。不推荐用冰水灌肠退热。物理降温退热效果不如药物，可作为辅助退热方法。
近年，对于儿童发热是否使用物理降温，观点有了变化。2016年发布《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》认为，药物联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会增加儿童不适，因此不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴退热。
（2）药物降温 常用对乙酰氨基酚（＞3个月小儿）或布洛芬（＞6个月小儿）口服给药，每4～6小时可用药一次。
一般不推荐阿司匹林作为退热剂（可增加胃溃疡、出血、Reye综合征等风险），也不可仅使用糖皮质激素用于儿童退热。
3个月内的婴儿一般不宜采用药物降温，因为其体温调节功能尚未发育完善。
4.其他对症支持治疗
（1）提供舒适的降温环境，将患儿置放于环境安静、阴凉、空气流通处，衣着要凉爽透气，切忌采用捂被子发汗。
（2）及时补充水分和电解质，保持大小便通畅。
（3）给患儿营养丰富、清淡、易消化食物。
预后
取决于原发病及对高热的合理处理。
