APP 概述
急性腹痛(Acute Abdominalgia)是急诊患者最常见的情况之一，文献报道急诊患者中约30%是以腹痛为主诉的，约25%的急性腹痛需要紧急处理。大约有15%～40%的人患过腹痛，其中比较严重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。
急性腹痛的特点是起病急骤、病因复杂、病情严重程度不一。有些腹痛如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果，甚至可能危及患者生命，因此对突然发生的腹痛千万不要掉以轻心。有些腹痛，患者可以自己在家处理，有些腹痛必须尽快去医院诊疗，而有些腹痛则必须叫救护车，患者应在医生的监护下去医院。
病因
根据不同的临床需要，医生们对急性腹痛有不同的分类方法：如根据病变性质将其分为炎症性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛及损伤性腹痛等。根据不同的科室可以将腹痛分为外科性腹痛、妇产科性腹痛、内科性腹痛和儿科性腹痛等。根据腹痛的神经支配、传导途径分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和感应性腹痛。院前急救是将其分为即刻致命性腹痛、延误致命性腹痛和一般性腹痛等。
按照发病原因可以将急性腹痛分为真性内脏痛，类似内脏痛和牵涉痛三种，分述如下：
1.真性内脏痛（true visceral pain）
是指腹部脏器（如胃、肠、肝、胆、胰腺、脾脏等）病变导致的腹痛。病变处内脏的末梢神经感受器受到刺激后所产生的神经冲动传至大脑皮质，从而产生的腹痛感觉。其原因有：
（1）由于内脏缺血、炎症、机械及化学刺激、平滑肌痉挛或强烈收缩等原因导致空腔内脏壁肌层张力的改变和管壁的痉挛或膨胀等引起；
（2）由于内脏充血、出血、肿大或邻近组织等引起的实质性内脏包膜的压迫而产生腹痛。真性内脏痛的特点是其疼痛性质多为钝痛或绞痛，定位模糊且不伴有局部皮肤感觉过敏。
2.类似内脏痛（somatic pain）
也称为体壁痛（parietal pain），为腹壁、腹膜壁层及肠系膜受到化学性刺激（如炎症）和物理性刺激（如扭转、牵拉）引起分布于这些组织的感受器发出冲动传至大脑皮层而产生的腹痛感觉。类似内脏痛的特点是其性质呈针刺样的尖锐痛，疼痛呈持续性，定位准确，与内脏病变所在部位相符合，常伴有明确恒定的局部压痛和腹肌强直。
3.牵涉痛（referred pain）
也称为放射痛，是来自内脏神经纤维的冲动在脊髓中扩散至相应的脊神经所致。表现为腹内某脏器遭受刺激后却在体表产生远离病变脏器的部位的疼痛。牵涉痛有两种，一种是躯干性牵涉痛，另一种是内脏性牵涉痛。牵涉痛的特点是来自于腹内某一脏器的刺激，但疼痛的感觉却发生在另一部位，疼痛出现的部位与病变器官有一定的距离，也就是说腹腔内脏器官病变引起腹部表层或腹部以外区域的痛觉。此外腹部以外的疾病亦可以引起腹部的感应性疼痛，即非腹部疾病在腹部产生的假性腹痛。牵涉痛的局部往往伴有痛觉过敏、肌肉痉挛、深触痛及自主神经功能亢进。
导致腹痛的疾病
1.真性腹痛
（1）腹腔脏器急性炎症 胃炎、肠炎、胆管炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎、盆腔炎、肾盂肾炎、肠系膜淋巴结炎等。
（2）空腔脏器穿孔 胃、十二指肠、小肠等穿孔。
（3）腹腔脏器位置改变或阻塞 胃扭转、大网膜扭转、脾扭转、胆囊扭转、卵巢囊肿蒂扭转、妊娠子宫扭转、胃黏膜脱垂、肠梗阻、胆道梗阻。
（4）腹腔脏器破裂及出血 肝脏、脾脏、卵巢破裂及异位妊娠破裂等。
（5）腹腔脏器血管病变 肠系膜动静脉、门静脉及肝静脉血栓、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层等。
（6）其他 急性胃黏膜病变、胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、胆石绞痛、肾绞痛、输尿管绞痛等。
2.假性腹痛
（1）胸部疾病 急性心肌梗死、心包炎、大叶性肺炎、急性肺梗塞、膈胸膜炎、急性右心衰竭、肋间神经痛等。
（2）中毒 急性铊中毒、铅中毒、破伤风等。
（3）代谢性疾病 尿毒症、糖尿病酮症、低血糖、低血钠、低血钙、血紫质病等。
（4）结缔组织及变态反应疾病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。
（5）精神及神经原性腹痛 腹型癫痫、神经官能症性腹痛等。
临床表现
腹痛、阵发性或持续性，可伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状。
检查
1.体检
（1）注意生命体征、表情、体位、有无黄疸或贫血。
（2）心肺检查。
（3）腹部检查：是检查的重点，应注意是否腹部膨隆，局部还是普遍，是否对称。胃、肠型及蠕动波，常提示幽门梗阻及肠梗阻。
（4）肛门指诊：必要时妇产科会诊行妇科检查。
2.辅助检查
（1）实验室检查：重点为三大常规，血尿淀粉酶。
（2）x线检查：主要是腹部透视和平片，注意立位有无膈下游离气体、气液平面。
（3）B型超声及其他影像学检查：B超对确定有无腹腔积液、胆系和泌尿系结石、肝脾胰病变等有意义。根据病情可行CT、MRI、血管造影检查。
（4）腹腔诊断性穿刺：疑腹腔积液、出血或脓肿者。
（5）心电图。
（6）根据病情可行胃镜、ERCP、腹腔镜、结肠镜检查。
诊断
急性腹痛的现场初步判断要点大致有以下6点：
1.根据腹痛部位判断
除了牵涉性腹痛和转移性疼痛外，一般情况下最先出现腹痛的部位大多数是病变所在部位，其疼痛部位和该部位的脏器有显著关系（表1）。
（1）左上腹痛 多见于急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下脓肿、脾周围炎、左胸膜病变、左肾病变、脾脏病变或损伤，膈疝或膈下疾病，结肠脾曲疾病，心脏疾病等疾病。
（2）右上腹痛 多见于胆囊、胆道疾病如急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等、肝脏疾病、十二指肠球溃疡或穿孔、右膈下脓肿、右下肺炎、右胸膜炎、右肾结石、右肾盂肾炎、肾盂积水积脓、右半结肠疾病等。
（3）中上腹 多见于胃痉挛、急性胃炎、上消化道溃疡或穿孔、食管裂孔疝、急性胰腺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性阑尾炎初起等疾病。
（4）中腹部（脐周）腹痛 见于急性胃肠炎、小肠炎、痉挛、梗阻、肠蛔虫症、腹膜炎、急性阑尾炎初起、糖尿病酮症酸中毒、造血器官疾病、食物中毒、某些毒物或毒素(铅、铊、药物如农药、砷、氢化物等)引起的腹痛。
（5）中下腹痛 多见于膀胱炎、尿潴留、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、盆腔炎或盆腔脓肿等、直肠疾病，部分乙状结肠等疾病。
（6）右下腹痛 见于阑尾炎、肠炎、肠结核、肿瘤、肠系淋巴结炎、右输尿管结石、女性右盆腔炎、卵巢滤泡破裂、右腹股沟嵌顿疝等疾病。
（7）左、右中腹疼痛 升、降结肠疾病如肿瘤、结核等、高位阑尾炎、肾疾病、输尿管疾病如结石等。
（8）左下腹痛 多见于消化道出血、左侧输卵管疾病，左侧卵巢疾病、乙状结肠扭转、腹股沟嵌顿疝、菌痢、结肠阿米巴病、结肠癌、左输尿管结石、女性左附件炎、卵巢滤泡破裂等疾病。
（9）全腹痛 可见于由结核、空腔脏器穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、内脏破裂出血所致的泛发性（弥漫性）腹膜炎等。
2.根据腹痛的发病机制和性质判断
（1）内脏性腹痛 也称为内科性腹痛，疼痛冲动主要来自平滑肌过度紧张、收缩、伸展、扩张等，疼痛多呈间断发作，以腹部中线为轴的对称性疼痛，部位弥漫，无固定的压痛点，常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经反射表现。这种腹痛一般不需要紧急外科处理，见于急性胃炎、消化性溃疡、急性阑尾炎、急性胰腺炎等疾病的早期表现。
（2）躯体性腹痛 也称为外科专题笔谈性腹痛，其特点是腹痛部位明确，有固定的压痛点，腹痛呈持续性刀割样疼痛或绞痛。腹部体征有压痛、反跳痛和腹壁肌卫（也称腹肌紧张，即腹部肌群呈保护性强直状态），同时有腹式呼吸消失和强迫体位。见于各种急腹症。
（3）牵涉性腹痛 也称为放射性痛或放散性痛，是由于内脏性腹痛的程度增强而引起两个部位的传入神经元之间发生短路，而出现非病变部位皮肤区域性痛，其特点是腹痛部位不明确，无压痛或无固定的压痛点，如急性心肌梗死出现的上腹剧痛、急性胆囊炎、胆囊结石出现的肩痛、肾绞痛出现的腰痛等。
3.根据腹痛的不同特征判断
（1）起病方式 起病急骤、病情进展迅速多见于空腔脏器穿孔、腹腔内出血、肠管扭转、肠系膜血管闭塞、动脉瘤破裂，缓慢起病常见于较轻的内科及全身疾病。
（2）疼痛的持续时间 持续性腹痛见于炎症，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎等；持续性腹痛伴有阵发性加重是腹部炎症和空腔脏器穿孔等病变共存的特征。
（3）患者体位 肾结石、胆结石、胆道蛔虫患者多呈辗转体位，急性腹膜炎患者呈强迫体位等。
（4）症状顺序 起病时先有发热、呕吐，后出现腹痛者常为内科疾病，先有腹痛，后有发热，且腹痛持续6小时以上不见缓解者则多数可能为外科急腹症。
（5）放射 胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；胃、十二指肠溃疡穿孔因膈肌腹面受刺激而向肩部放射；胆囊炎、胆石症的疼痛可向肩背部放射；子宫及直肠病变疼痛常向腰骶部放射；输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。
4.急性腹痛相关症候群 （表2）
（1）腹膜刺激征群 表现为腹部压痛、反跳痛及腹壁肌卫，具有腹膜刺激症群的急性腹痛常见于急腹症。腹壁肌卫也称腹肌紧张度增高，可分为局限性和弥漫性（广泛性）两种，是患者在腹部检查中最常见和最有临床意义的体征之一。在老年人和过度肥胖者，由于其腹部脂肪过厚，常常难以用常规方法得知患者腹壁的真实情况，此时应做深压触诊仔细检查，以免漏诊。
（2）肠梗阻症群 表现为呕吐、腹胀、腹痛、排便排气停止及肠鸣音亢进或消失等，常见于消化道梗阻性疾病。
（3）内出血症群 表现为口渴、面色苍白、出冷汗、心跳加快、呼吸急促、血压下降等，常见于消化道大量出血及外伤引起的闭合性腹腔脏器破裂出血。
（4）炎症性症群 或称为全身炎症反应综合征，表现为体温升高＞38℃或降低＜36℃；脉搏细速＞90次/分；呼吸急促＞20次/分；白细胞计数增高＞12×109/L，常见于原发的或继发的与感染相关的腹部疾病，如胆管炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎、盆腔炎等。
（5）消化道症群 表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止、厌油腻食、黄疸、大便性状改变等，常见于消化系统内科疾病，有时也是急腹症的伴随表现。
5.常见急腹症的院外临床特点
（1）急性阑尾炎 转移性右下腹痛；右下腹有固定的压痛区；不同程度的腹膜刺激征；罗氏征（间接压痛）、腰大肌征和闭孔肌征阳性。
（2）急性胆囊炎 常有吃油腻食物或饱餐史；起病较急，夜间发病较多；右上腹或中上腹部阵发性绞痛，后转为持续性痛伴阵发性增剧，疼痛可向右肩和右胸背放射；可伴畏寒、发热、恶心、呕吐，少数患者有黄疸；右上腹压痛、肌紧张和反跳痛，有时可触及有压痛的胆囊；Muphy`s征阳性。
（3）急性胰腺炎 常在饱餐或饮酒后发生；起病急骤；多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛，伴有阵发加剧，疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射；恶心、呕吐及腹胀；中上腹及左上腹有轻度腹膜刺激征群；急性出血坏死型胰腺炎可有休克，主要表现为烦躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降及尿少。
（4）空腔脏器穿孔 起病急骤；剧烈的持续性腹痛，强迫体位；恶心、呕吐等消化道症群；从局部到全腹的腹膜刺激征群，严重时可出现"板状腹"；腹腔移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；叩诊肺肝界消失；易并发休克（血压降低、脉搏增快、脉压减小、出冷汗、四肢冰凉等）。
（5）急性肠梗阻 阵发性绞痛；呕吐、腹胀；停止排便、排气；肠型、蠕动波；肠鸣音亢进、气过水声。
（6）肝、脾破裂 外伤史，腹部直接或间接钝器暴力损伤史；腹部持续性剧痛，向右肩放射（肝破裂）或向左肩及下腹部蔓延（脾破裂）；腹膜刺激征群；内出血征群；叩诊移动性浊音。
（7）异位妊娠破裂 适龄停经妇女；下腹部一侧撕裂性疼痛；阴道出血；下腹部明显压痛反跳痛，但无明显肌卫；叩诊移动性浊音；可有晕厥及内出血征群。
6.常见内科疾病腹痛的临床特点
（1）大叶肺炎 发病以冬季和初春为多；在腹痛发生之前，多数患者有上呼吸道感染的症状；起病急骤、畏寒、高热（体温很快升至39～40℃）、寒战、全身肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧；上腹部压痛广泛但深压时并不加重，无反跳痛；肠鸣音正常；血白细胞计数多在20～30×109/L。
（2）急性心肌梗死 起病急骤；患者多为40岁以上；上腹部呈剧烈的持续性疼痛但压痛不明显；剧烈胸闷及呼吸困难；常伴有出汗、恶心、呕吐、腹胀和呃逆；无腹膜刺激征群；可伴心律失常，低血压、休克；心电图特征性改变；便携式心肌标志物检查呈阳性。
（3）主动脉夹层 多为40岁以上男性；多有高血压及动脉硬化史；急骤起病；腹部撕裂样持续性剧痛，常沿主动脉向上或向下蔓延；出现休克表现但有时血压并不降低；双上肢血压及脉搏可不一致。
（4）急性胃肠炎 多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史；进食后数小时发病，表现为上腹部不适和消化道征群，由沙门氏菌感染引起者常有发热；常伴腹泻，呈水样便；上腹部或脐周有轻压痛，但无固定压痛点及反跳痛；肠鸣音亢进。
（5）急性胃扩张 常发生在暴饮暴食后1～2小时；突发上腹部或脐周持续性胀痛伴呕吐；腹部膨隆，叩诊呈鼓音；无腹肌紧张及肠鸣音亢进。
（6）肠蛔虫症 在卫生条件较差的地区肠蛔虫症感染率较高；男性多于女性；有蛔虫感染史（有排虫史等）；上腹或脐周围阵发性绞痛，或呈刀割感或钻顶样痛，缓解时儿童玩耍自如，发作时坐卧不宁、屈体捧腹、爬坐滚地、全身出汗；上腹部压痛，在剑突下右上腹部有触痛，并发感染时可有肌紧张。常常伴有呕吐，一般在腹痛后出现；有时还可发热。
表1 腹痛的病因及部位判断
表2 腹痛的症候群和疾病特征判断要点
治疗
急性腹痛的院前急救分类和现场诊治的基本思路主要围绕现场自救及急救的特殊性，可将急性腹痛分为以下三类：
1.即刻致命性腹痛
是指在短时间内可能对患者构成生命威胁的腹痛，这类患者表面上是腹痛，但其实不是腹部疾病所引起，而是心血管疾病导致，故也称为心血管性腹痛，其代表性的疾病是严重的冠状动脉综合征特别是其中的急性心肌梗死，此外还有主动脉夹层和严重的肺梗死等。这类腹痛的患者有可能突然发生心搏骤停（通常是心室颤动），进而可能导致猝死。
对这类患者的救治策略是：患者应立即就地休息，采取舒适的体位（可以采取卧位、半卧位或坐位），尽量放松全身，并避免精神紧张和恐惧。同时立即拨打120急救电话叫救护车，经过现场急救，然后在心电监护下才能去医院。救护车到来之前可测量血压及脉搏，血压不低于平时者可服用硝酸甘油类药物。注意：千万不要自己去医院。这是由于在突发心脏病的情况下，患者随时可能发生恶性心律失常而导致猝死，故任何增加心脏做功的因素都可能使病情恶化，既往已经多次发生过这样的悲剧。
2.延误致命性腹痛
这类腹痛虽然起病急骤，病情发展快，但在短时间内（通常为数小时）不至于危及患者生命，但是患者必须尽快到医院才能得到正确的诊断和治疗，诊断延误将会给患者带来严重危害。常见代表疾病为急腹症等。这类疾病的患者得到的治疗越早效果越好，治疗越晚，病情可能急转直下，甚至失控，从而导致患者死亡。
急腹症（Acute Abdomen）是以腹部脏器为主要病变所在的、临床需要紧急救治、特别是外科紧急救治的急性疾病群。该类疾病在严重的腹痛疾病中所占比例较大，其特点是起病急，发病率较高，常见病多，病死率高。文献报道该病占综合医院患者构成比5%～10%，约占急诊的10%～25%，综合病死率约0.5%～5%。其中应特别警惕危重型急腹症，其主要代表疾病有急性出血坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、腹腔出血（腹腔肿瘤及腹主动脉瘤破裂、外伤性肝脾破裂等）、全小肠扭转等。此类患者起病急骤，来势凶猛、病情变化快、死亡率高，有时尚未明确诊断患者就已死亡。因此院前急救者应对这类急腹症格外重视，能够做到尽快识别，对可疑者尽快将其送医院，尽量避免时间的延误。
3.一般性腹痛
是指除外上述两种情况的腹痛，其疾病在相当一段时间内基本上不会对患者构成生命威胁。因此患者是否去医院、是否叫救护车要看具体情况。
总之，对急性腹痛患者院前急救的主要原则是将腹痛的患者按照上述分类进行甄别，首先要排除即刻致命性腹痛，这类疾病有时可以表现为急性腹痛，而且患者随时有发生心搏骤停进而猝死的危险，因此院前急救的第一步就是围绕上述疾病进行相关检查，如呼叫救护车后对成年患者应将心电图检查作为急性腹痛的例行检查等，如果属于上述情况则采取相应的紧急救治和预防措施。
除外第一种情况后，甄别工作的第二步是区分患者是否为延误致命性腹痛，即患者是急腹症，还是一般的内科腹痛或功能性腹痛，其院前可以参考的鉴别方法是：一般性腹痛患者的阳性体征多不明显，如腹部无固定的压痛点，在触诊时无腹壁肌卫并出现“闭眼征”，即患者在腹部触诊时闭上眼睛以示疼痛，而器质性疾病导致的腹痛在触诊时多因恐惧而睁大双眼。此外在腹部触诊时分散患者注意力也能起到鉴别腹痛的性质和程度的作用，如可以边与患者聊天边按压其腹部，在注意力被转移的情况下如患者仍有明显的腹部压痛则多说明是器质性腹痛。多数情况下急腹症需要紧急外科手术，所以应该尽快将患者送医院进一步检查，尽量不要在院前作过多耽搁，有时可以酌情采用对症治疗如解痉、补液、针刺、热敷等措施缓解患者症状，减轻患者痛苦，在没有确诊之前要避免应用作用强大的止痛药（如吗啡、杜冷丁、强痛定等），以免掩盖病情，延误诊断。对一般性腹痛则酌情采取就地观察、治疗等措施。
