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创伤性血胸
疾病

概述

胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在胸部钝性伤中占25%~75%,在穿透性伤中占60%~80%。创伤性血胸的治疗旨在防治休克,及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防止感染。

病因

造成血胸的出血来源:①肺组织裂伤出血  由于肺动脉压力低,仅引起局部肺内血肿,出血多能自行停止。②胸壁血管出血  一般为胸廓内血管或肋间血管损伤,它们来自体循环,压力高,出血不易自止,往往持续出血需要开胸止血。③心脏、主动脉、腔静脉以及肺动静脉主干出血  则多为急性大出血,常常因抢救不及而致死。

临床表现

创伤性血胸的临床表现取决于出血量和速度,以及伴发损伤的严重程度。急性失血可引起循环血容量减少,心排出量降低。多量积血可压迫肺和纵隔,引起呼吸和循环功能障碍。小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下,病人无明显症状和体征。中量血胸积血量500~1500毫升,病人可有内出血的症状,如面色苍白,呼吸困难,脉细而弱,血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱,下胸部叩诊浊音,呼吸音明显减弱。大量血胸积血量在1500毫升以上,病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状,躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱,肋间隙变平,胸壁饱满,气管移向对侧,叩诊为浊实音,呼吸音明显减弱以至消失。

检查

1.X线
小量血胸,X线检查可见肋膈角变浅,在膈肌顶平面以下;中量血胸X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米;大量血胸X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。
2.B超
B超检查可发现胸腔积液并对积液多少进行判断。
3.胸部CT
可明确有无胸腔积液积气,有无其他损伤,对复合性损伤尤其有帮助。
4.穿刺抽出血液可明确诊断。

诊断

根据受伤史,内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现,创伤性血胸的临床诊断一般不困难,但应注意,分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异。
X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影;重症病人只能于卧位进行X线检查时,小量血胸常被遗漏,中、大量血胸的影像也不典型,判断难以准确。另外,超声波检查可见到液平段,对估计积血量的多少,判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定穿刺部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。

治疗

创伤性血胸的治疗旨在防治休克,及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染。小量血胸多能自行吸收,但要连续观察积血是否有增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸,均应进行胸腔闭式引流术。严重者需手术治疗,对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人,需要常规应用抗生素
1.出血已停止的血胸
(1)小量血胸可观察,后期可用物理疗法促进吸收。
(2)中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流,若行胸腔穿刺抽液,穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。
(3)大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快使血及气排出,肺及时复张。
2.进行性血胸
应在积极输血、输液等抗休克处理的同时,立即行剖胸手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血作缝合止血,肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。
3.凝固性血胸
可采用链激酶尿激酶溶于生理盐水内,5~10分钟缓慢注入胸内,8~24小时后将积血抽出。亦可待病情稳定,2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术,清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板,术后鼓励病人进行呼吸锻炼,使肺及早膨胀。
4.感染性血胸
应及时放置胸腔闭式引流,排除积脓,并保持引流通畅,必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔(后肋膈角处一根,胸前肺尖部一根)。加强全身抗感染治疗,选用大剂量对细菌敏感的抗生素,避免慢性脓胸的形成。若为多房性脓胸或保守治疗效果不佳者,应及早行廓清手术。

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