APP 概述
胸廓出口综合征是指锁骨下动脉、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。
病因
1.压迫神经和（或）血管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨或锁骨两叉畸形、外生骨疣、外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折、肱骨头脱位等情况。
2.斜角肌痉挛、纤维化、肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。
3.上肢正常动作如上臂外展、肩部向后下垂、颈部伸展、面部转向对侧以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。
临床表现
因神经、血管或两者是否受压及其程度不同而表现各异。
神经源性症状主要由压迫臂丛神经引起，较血管受压的症状常见。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%，症状表现为尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。疼痛和麻木可因过度用力，伴上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。体格检查无异常发现。部分患者前臂和手内侧感觉异常和麻木，小鱼际肌和掌间肌萎缩，出现第4、第5手指挛缩。在胸廓出口综合征的上臂型，臂丛的C4、C5神经受压迫，疼痛发生在三角肌和上臂的侧面。疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。累及臂丛的C7、C8，引起正中神经在示指和中指的症状。在胸廓出口综合征病症中，颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状。
部分患者疼痛不典型，累及前胸部和肩周区域，出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常，当尺神经传导速度低于48m/s时，提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。
动脉受压的症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。部分患者出现雷诺现象，常为单侧。因上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起，不同于雷诺病的双侧和对称的发作。此外，雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。胸廓出口综合征的患者对冷敏感，突然感到一个或几个手指冷和发白，慢慢变为发绀和持续麻木感。血管受压症状是动脉永久性血栓形成的先兆。动脉闭塞常发生在锁骨下动脉，手指表现为持续发冷、发绀、发白。在肩胛区扪及明显的动脉搏动，提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。
少见症状为静脉阻塞或闭塞的症状，表现为臂部疼痛、疲劳，伴肢体肿胀、发绀和水肿，可出现肩周前胸侧支静脉扩张。体格检查时，存在静脉血栓。可见腋静脉张力中等程度增高，在静脉走行中可见网状结构。侧支循环建立后，逐渐消退，侧支循环不能充分代偿时，症状可以重复出现。
检查
1.上肢外展试验
上肢外展90°、135°和180°，手外旋、颈伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。
2.Adson或斜角肌试验
在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。
3.尺神经传导速度测定
分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征患者的胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。
4.多普勒超声检查和光电流量计检测
作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，并非特异性检查方法，可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。
5.选择性血管造影
用于严重动静脉受压合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质和排除其他血管病变。
诊断
根据病史、临床表现、胸部和颈椎X线片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。
治疗
1.保守治疗
适用于症状轻和初发病人。
（1）局部注射 在左或右锁骨上窝压痛区肌肉内注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml，每周一次，3～5次为一疗程。局部肌肉有劳损者效果明显。
（2）药物 口服地塞米松、泼尼松和吲哚美辛等药物。
（3）理疗 锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。
（4）肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。
2.手术治疗
（1）适应证 适用于经1～3个月非手术治疗后，症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状明显者。
（2）原则 解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，切除第1肋骨全长，解除压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而不产生畸形并发症。
（3）途径 ①腋下途径：手术创伤小，出血量少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。②肩胛旁途径：切口能满意切除第1肋骨和解除有关压迫因素，适用于再次手术患者。缺点是创伤大，出血量多。手术并发症为损伤胸膜引起气胸，术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后有90%以上的患者症状消失。
