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自发性血胸
疾病

概述

自发性血胸是指非创伤性血胸,常发生于既往无全身或胸、肺疾病史者。青壮年常见,男性多于女性。常有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。临床表现因出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而异。

病因

本病好发于青壮年,男性多于女性。诱发因素有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。血胸发生后,因失血出现贫血貌,胸腔内血液使肺萎缩,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环功能,诊治不及时,可危及生命。胸腔内的积血,因肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用,常不凝固。短期内大量积血去纤维蛋白的作用不完善,可凝固成血块,机化后形成纤维板,影响肺复张。血液是细菌良好的培养基,积血若不及时排出,易并发感染,形成脓胸

临床表现

血胸的临床表现因出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而异。小量血胸无异常体征。胸部X线检查不易被发现,或见到肋膈角消失。中量和大量血胸,特别是急性失血,可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促血压下降等低血容量休克表现以及胸腔积液征象,如气管、心脏向健侧移位,伤侧肋间隙饱满,叩诊呈实音。呼吸音减弱或消失。肺撕裂而引起的血胸患者常有咯血。血胸量较多者,胸片示伤侧胸腔密度增大。侧位胸片更清楚。大量血胸则示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。合并气胸则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。
进行性出血若处理不及时,可危及生命。判断进行性出血依据:①血胸患者经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后,又增多。②胸膜腔内血液凝固,穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液,但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多。③胸膜腔引流后,每小时引流量超过200ml并持续3小时以上者。④红细胞血红蛋白持续性下降,输血后仍下降,提示有进行性出血,需及时处理。
胸膜腔积血可引起低热,若出现寒战高热白细胞计数增多等化脓性感染征象,则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。血胸演变形成纤维胸,如范围较大时可出现病侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,气管、纵隔向病侧移位,肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

检查

1.X线
呈现气液征,小量血胸可见到伤侧肋膈角变钝,液面不超过膈顶;中量血胸液面达到肺门水平;大量血胸液平面超过肺门水平。
2.胸腔穿刺
抽出血液可确定诊断。

诊断

根据病史、临床表现,结合辅助检查,可做出诊断。

鉴别诊断

本病应与结核性胸膜炎血气胸和胸腔积液等相鉴别。

治疗

小量血胸,如肋骨骨折并发的血胸,能迅速吸收而不留后遗症,无需特殊处理。中等量以下血胸(1000ml以下),若出血自行停止,病情稳定者,可作胸膜腔穿刺术或胸腔闭式引流术,尽可能抽净积血,使肺复张,改善呼吸功能,并预防并发脓胸。必要时适量输血或补液,纠正低血容量。
胸膜腔进行性出血,血胸在胸膜腔内凝成血块不能抽除,胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况,应在输血、补液等抗休克治疗后,施行剖胸探查术,清除血块和积血,查找出血源。肋间血管或胸廓内血管出血者,分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血。如为广泛裂伤,组织严重损伤者,应作肺部分切除。胸内器官创伤者,病情严重,需紧急救治。
血胸并发胸膜腔感染者,按脓胸治疗。机化血胸或纤维胸应在创伤后2~3周,胸膜纤维层形成后行剖胸探查,剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板,增加胸壁活动度,扩张肺组织,改善呼吸功能。过早施行手术,因纤维层尚未形成,难于整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连,剥除时出血较多,损伤肺组织。术后引流胸膜腔。

预防

本病诱因常为激烈咳嗽,故应积极控制呼吸道感染。治疗时应清除胸腔积血,防止感染和纤维板形成,压迫肺组织。暂时不能确定是否有活动性出血时,尽快安置闭式引流,防止血液在胸腔内积聚。

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