APP 概述
急性腹膜炎（acute peritonitis）是由于胃肠道丧失了完整性，致其内容物（包括胃酸、肠内容物、胆汁、胰液、血液等）或细菌进入腹膜腔内，引起腹膜脏层和壁层或腹腔内液体的急性炎症。根据发病机制的不同，可将其分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎；根据病变范围不同，可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。根据炎症性质不同，分为化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎。
病因
常见病因有：①腹腔内脏器穿孔、破裂；②腹腔内脏器感染性疾病扩散至腹腔；③各种原因导致的肠壁损伤，屏障功能减低，肠道菌群移位；④腹部外伤；⑤腹腔穿刺、腹膜透析等操作过程中无菌操作不当导致的医源性感染。
临床表现
1.腹痛、腹胀
是最主要和最常见的症状，可表现为局限性或弥漫性腹痛，多数为突然发生，持续存在，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。腹痛的部位与病因以及患者的反应性有关。
2.恶心、呕吐
是最早出现的常见症状，最初由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。
3.全身症状
随着病情的进展，炎症反应可导致全身症状，主要为全身感染中毒症状，体温升高、心率增快、呼吸频率增加。若病情得不到控制，可出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细数、血压下降、意识不清等，提示病情较急重，已合并缺水、代谢性酸中毒甚至休克。
4.其他
急性腹膜炎发病时还可出现厌食、便秘等症状。随着病情的发展可出现汗多、口干、眼窝凹陷、皮肤干燥、尿少等脱水症状。
5.体征
被迫体位，表情痛苦，面色苍白，脉搏细数或摸不清，血压下降，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛、腹壁肌肉紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征。腹肌紧张，其程度随病因不同、以及患者全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在。局限性腹膜炎时，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度叩击痛常是其特征，有助于定位诊断。
检查
1.实验室检查
（1）血常规检查 血液中白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高，中性粒细胞常有中毒颗粒及核左移现象。在严重的弥漫性腹膜炎患者病情险恶，机体免疫功能与反应能力低下的患者，血中白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍可增高甚至可有中毒颗粒出现。
（2）尿常规检查 尿液可因失水而浓缩，比重增加，可出现蛋白尿、管型等。
（3）血生化检查 血生化检查可发现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒和电解质紊乱的指标。
2.诊断性腹腔穿刺术
腹腔穿刺吸取腹腔内渗液进行常规检查、生化检查、涂片及细菌培养对腹膜炎的诊断和治疗具有重要价值。穿刺抽出液体外观，据其病因不同可有不同，大多数呈浑浊或脓性，也可为暗红色或淡红色、深黄绿色或茶色，不透明。
3.腹部X线检查
腹部的X线片可能显示大肠和小肠有不整齐的气体充盈及境界不清晰的肠袢，同时有液体的聚集，肠管呈弥漫性扩张。当气体缓解时，肠壁可显示增厚，毗邻的肠袢间距离增加，表明有水肿或腹膜液体的存在，在两肠管之间往往可见腹腔内游离液体。腹膜腔内游离气体，尤其是膈下游离气体对胃肠穿孔的诊断具有重要诊断价值。
4.B超、CT
超声波和（或）CT扫描能够探测出腹腔内游离液体，并可了解积液在腹腔内的分布，这对于诊断包裹性腹腔积液和有无脓肿的存在是非常重要的，避免盲目腹腔穿刺，提高腹腔穿刺的成功率。
5.腹腔镜检查
对于临床症状不典型及诊断不明确的腹膜炎患者，可通过腹腔镜检查辅助诊断。提高急性腹膜炎的确诊率，降低阴性剖腹探查率。
诊断
根据腹痛病史及相应的症状、体征，急性腹膜炎的临床诊断一般不困难。通过相应的辅助检查明确发病原因及病情程度。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎
多有腹痛、恶心、呕吐等症状，血清淀粉酶升高有重要意义，腹部CT检查有助于诊断。出血坏死性胰腺炎也可继发急性腹膜炎，中毒症状重，早期出现休克，腹腔穿刺所得液体检查具有鉴别意义。
2.腹膜后炎症
肾周围炎、结肠周围炎、腹膜后阑尾炎等，前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往有腰大肌刺激征和腰背部叩击痛。
3.中毒性痢疾、肠伤寒等疾病
均有腹痛、恶心、呕吐等症状，多为阵发性，往往发病早期有高热，腹膜炎三联征不明显，往往仅有压痛。
并发症
腹膜炎时，常有需氧菌和厌氧菌菌血症发生，可导致休克、DIC发生，休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现。腹膜炎晚期主要的并发症是脓肿形成。最常见的脓肿部位有膈下、肠系膜、盆腔等。粘连也可发生，常常引起肠管、循环血管、神经的压迫和梗阻，引起相应的临床表现。
治疗
治疗原则为积极治疗原发病，控制并清除感染，防治感染蔓延扩散，纠正因腹膜炎引起的内环境紊乱。治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗。针对诊断明确、已经查明原发病灶，且患者一般状态尚可者，应及早手术治疗。对于病情轻、病程长，且临床症状有所缓解者或中毒症状较重无法耐受手术者，予以非手术治疗。
1.一般治疗
（1）卧床休息 在无休克情况时最好采取半卧位，使腹腔内渗液积聚在盆腔，有利于腹膜炎症的局限，减少毒素吸收，同时可避免使膈肌抬高而影响肺的换气功能。
（2）禁食 通过禁食减少消化液的生理分泌量，同时起到胃肠减压作用，通常在鼻胃管抽
吸停止后，可缓慢恢复经口摄食。
（3）胃肠减压 一旦腹膜炎诊断明确，应立即插入鼻胃管减压，以预防和治疗胃肠道胀气，降低肠腔张力，缓解腹胀，促进肠蠕动。
（4）吸氧 腹腔内细菌感染可继发全身炎症反应，可致肺部血管系的通透性增加，使液体漏入肺间质组织和肺泡中，影响呼吸功能；腹部反射性强直和膈痉挛、膈肌抬高可进一步影响通气功能。因此，严重的腹膜炎时，应当给予吸氧治疗。通常采用面罩或鼻导管给氧。
（5）改善组织灌注，纠正水、电解质紊乱 腹膜炎患者均表现不同程度的血容量减少，同时重度感染、高热、胃肠减压、引流等也可导致液体量丢失。因此，应积极纠正体液的失衡。液体补充，以静脉输注晶体溶液为主，并给予适量的血制品以纠正贫血和凝血因子异常。
2.药物治疗
腹腔内感染的诊断一旦确定，应立即开始采用抗生素治疗。根据引起感染的细菌或腹水培养结果选择敏感的和能穿透腹膜的抗生素。
3.手术治疗
手术指征：①经非手术治疗6～8小时，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重所致的腹膜炎；③腹腔内炎症严重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状；④腹膜炎病因不明确。
