APP 概述
慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）简称慢粒，是一种以贫血、外周血粒细胞增高和出现各阶段幼稚细胞，嗜碱性粒细胞增多，常有血小板增多和脾大为特征，起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。可发生于任何年龄，婴幼儿少见，中年人占多数。
病因
慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但某些诱因可能与该病的发生有关。Ph染色体（9号和22号染色体易位导致的BCR-ABL融合基因）是慢粒的特征性异常，是慢粒的重要发病机制。
临床表现
病情进展比较缓慢，很多患者没有症状，尤其在早期的患者，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。
1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等。
2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞。
3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起。
4.其他：脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。
早期患者一般情况尚好，患者无明显不适主诉，仅做血及骨髓的检查而发现异常；中期患者可有不同程度的疲乏无力、食欲减退、消瘦、自汗、盗汗等表现；晚期常见发热持续，骨节疼痛，出血，甚至神昏谵语等。
（1）慢性期（CP）一般持续1～4年。患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。由于脾大而自觉左上腹坠胀感，常以脾大为最显著体征。脾梗死时可有明显压痛，并有摩擦音。肝脏明显肿大较少见。部分患者胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可见眼底充血及出血。
（2）加速期（AP）常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。AP可持续几个月到数年。
（3）急变期（BP／BC）为CML的终末期，临床与AL类似。多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。
检查
慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%的患者诊断时为慢性期，每年3%～4%慢性期进展为急变期。
1.实验室检查
（1）红细胞、血红蛋白早期正常，随病情发展而逐渐减低，一般为正细胞正色素性贫血。
（2）白细胞大多明显增高，可高达1000×109／L。分类可见各阶段粒细胞，以中、晚幼及杆状核细胞为主，原始+早幼粒细胞小于10%。嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多也是该病特征之一。
（3）发病早期，半数以上患者血小板增多，甚至可达1000×109／L，随病情进展而逐渐减少。
（4）淋巴细胞减少或消失。
（5）涂片中可见幼红细胞。
2.骨髓象
（1）增生极度活跃或明显活跃，粒红比例增高明显。
（2）粒系细胞极度增生，以中、晚幼及杆状核细胞为主，原始+早幼粒细胞小于10%。嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞体积较小，颗粒排列稀疏。
（3）红系细胞增生受抑制，各阶段细胞均减少。
（4）巨核细胞及血小板早期增多，晚期减少。巨核细胞体较小，可见小巨核细胞。
（5）可见与戈谢细胞和海蓝细胞相似的吞噬细胞。
3.其他检查
（1）骨髓组化染色：中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性明显减低，积分减少甚至为零。若合并感染或发生急变，积分可升高。
（2）染色体检查：Ph染色体是慢粒白血病特征性染色体，阳性率为95%，核型多为t（9；22）（q34；q11）；同时染色体易位产生的融合基因BCR／ABL检测为阳性。
（3）免疫表型：髓系抗原CD13、CD33、CDl5有较高表达，还可出现CD14、CD42、CDl6及HLA-DR阳性表达。
（4）骨髓活检：部分病例伴有骨髓纤维化。
（5）血生化检查：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。
鉴别诊断
1．类白血病反应
多有原发病灶。一般无贫血、出血以及肝、脾、淋巴结肿大；血象虽有少数幼稚细胞，但细胞浆中有中毒颗粒及空泡；骨髓增生虽然活跃，伴核左移，但无白血病细胞；中性粒细胞碱性磷酸酶明显增高。Ph染色体和BCR-ABL融合基因阴性。
2．其他类型骨髓增殖性肿瘤
例如原发性骨髓纤维化、真红和特发性血小板增多症病史以及染色体或融合基因检查有助于鉴别。
3．慢性淋巴细胞白血病
以中老年为主，晚期有肝、脾肿大与淋巴结，但程度较轻；外周血与骨髓以成熟淋巴细胞为主，偶见幼稚原始和幼稚淋巴细胞。
治疗
慢粒起病缓慢，病程长，传统治疗不能改变大多数患者存活期。酪氨酸激酶抑制剂改变了慢粒的治疗和预后，绝大多数患者获得长期稳定生存，少数患者甚至可以停止酪氨酸激酶抑制剂治疗而获得接近于治愈的效果。异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是一种可以使疾病得到治愈的手段，一般考虑应用于靶向药物治疗失败者。
1.传统治疗
传统治疗虽可使大多数CML患者血常规及异常体征得到控制，但中位生存期（40个月左右）并未延长。因此不宜作为首选治疗，这些药物包括羟基脲、白消安（马利兰）和干扰素-a等。
2.靶向治疗
伊马替尼是CML慢性期首选药物，近年来，二代酪氨酸激酶抑制剂也被广泛用于慢粒治疗，包括尼罗替尼和达沙替尼等。这类药物治疗需要非常好的依从性配合，如果患者不能坚持足量服用，通常会导致疾病恶化和基因突变。如果坚持足量规范化治疗，绝大多数患者获得长期稳定生存，少数患者甚至可以停止酪氨酸激酶抑制剂治疗而获得接近于治愈的效果。
3.骨髓移植
异基因骨髓移植（alIo-BMT）定位于伊马替尼治疗失败的二线治疗方法。
4.白细胞分离
采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，在疾病早期或者特殊情况下（如妊娠）时可以考虑。
预后
规范治疗后的慢粒慢性期患者生存情况可以接近于健康同龄人。
