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重症急性胰腺炎
疾病

概述

重症急性胰腺炎是伴有全身及局部并发症的急性胰腺炎,属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症,占整个急性胰腺炎的10%~20%。20世纪80年代,多数病例死于疾病早期,直至近10年来,随着SAP外科治疗的进展,治愈率有所提高,但总体死亡率仍高达17%左右。70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。

病因

1.胆道结石
研究表明,以往所谓的特发性急性胰腺炎(IDP)中有70%是由胆道微小结石引起的,这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒,其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。
2.肝胰壶腹括约肌功能障碍
肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高,影响胆汁与胰液的排泄,甚至导致胆汁逆流人胰管,从而引发急性胰腺炎。
3.酗酒或暴饮暴食
因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的患者以男性青壮年为主,暴饮暴食和酗酒后,可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加,进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛,最终导致重症急性胰腺炎发病。

临床表现

1.腹痛
腹痛是最常见的临床表现,为中上腹持续性钻痛,向后背部放射,仰卧位时加重,渗出液扩散入腹腔者可致全腹痛。
2.恶心呕吐
呕吐物为胃内容物,重者可混有胆汁甚至血液,呕吐后腹痛不缓解。
3.黄疸
源于胆道感染胆石症致胆总管梗阻;肿大的胰头或合并胰腺假性囊肿胰腺脓肿压迫胆总管;合并肝损害等。
4.发热
大多数为中度以上发热,一般持续3~5天,如发热持续不退或逐日升高,则提示为出血坏死性胰腺炎或继发感染。
5.低血压休克
重症常发生低血压或休克,患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱、血压下降,极少数可突然发生休克,甚至猝死
6.呼吸异常
重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快,但无明显痛苦,胸部体征不多,易被忽视。如治疗不及时,可发展为急性呼吸窘迫综合征
7.意识改变
重症急性胰腺炎可并发胰性脑病,表现为反应迟钝谵妄,甚至昏迷
8.消化道出血
重症急性胰腺炎可并发呕血便血上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致;下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。
9.腹腔积液
合并腹腔积液者几乎全为重症急性胰腺炎,腹水呈血性或脓性,腹水中的淀粉酶常升高。
10.皮肤黏膜出血
重症急性胰腺炎患者的血液可呈高凝状态,皮肤黏膜有出血倾向,并常有血栓形成和局部循环障碍,严重者可出现弥散性血管内凝血

检查

1.白细胞计数
多有白细胞计数升高(10~20)×109/L及中性粒细胞核左移。
2.血、尿淀粉酶
一般急性胰腺炎患者的血、尿淀粉酶均升高,若在升高的基础上又突然明显降低,则提示预后不良。此外,尚有10%的患者在整个病程中血清淀粉酶始终正常。当病情严重程度与淀粉酶升高幅度不成正比时,应给予重视并采取相应处理。
3.血清正铁血红蛋白
当腹腔内有游离血液存在时,血清正铁血红蛋白(?MHA)可呈现阳性,这有助于重症急性胰腺炎的诊断。但应注意的是,坏死性出血性肠炎绞窄性肠梗阻、肠系膜血管阻塞时也可以出现MHA阳性,应注意加以鉴别。
4.腹部X线平片
如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻,常提示有腹膜炎肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征,后者称为结肠切割征,多与重症急性胰腺炎有关。
5.B超检查
B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常,胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。
6.CT检查
CT检查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段,准确率可达70%~80%,可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。

诊断

1.有暴饮、暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱发因素。
2.原有胆道疾患的患者突然发生持续性上腹部剧痛,并且血象和尿素氮明显升高,血钙低于正常。
3.凡病情危重、有黄疸和休克的急腹症患者或原因不明的急腹症患者,都应做血、尿淀粉酶检查。
4.对诊断不明的可疑病例,除常规进行B超检查外,尚须进一步做诊断性腹腔穿刺检查,如发现腹水为血性,无臭味,镜检主要成分为红细胞,正铁血红蛋白升高,多核细胞增多,涂片无细菌,腹水中的淀粉酶升高,则应考虑为重症急性胰腺炎。
5.病情复杂、诊断不能明确的急腹症患者,经内科治疗处理后病情仍无好转甚至恶化,则应在12~24小时内行急诊手术,通过剖腹探查来明确诊断。

治疗

1.针对病因治疗
胆源性胰腺炎急性发作期的患者,如果能够对胆道梗阻或胆道感染做出及时判断并及时解除,则可阻断病情的发展;对已缓解的患者,做胆囊切除可以预防复发。高脂血症胰腺炎应用降脂药物和血液净化尽快降低血脂,控制病情的发展。
2.内科治疗
(1)一般治疗
禁食、胃肠减压有助于减轻呕吐和腹胀。腹痛剧烈者可以给予哌替啶镇痛.吗啡可以引起Oddi括约肌收缩.一般禁止使用。
(2)液体复苏及纠正水、电解质酸碱失衡
病程早期,急性重症胰腺炎患者血容量在短期内丢失进入第三间隙,应充分液体复苏,以防治休克.稳定血流动力学,预防多器官组织低灌注损害发生。液体以补充晶体溶液为主,还应给予向蛋白、鲜血或血浆代用品,同时积极补充电解质,注意纠正酸碱失衡。休克者在扩容基础上使用血管活性药物。
(3)充分氧供
急性重症胰腺炎患者容易并发呼吸功能不全,出现肺间质水肿等症状,应早期给予持续正压辅助通气或气管插管呼吸支持。
(4)防治感染
急性重症胰腺炎应常规应用抗生素,以预防胰腺坏死合并感染;抗生素选用应考虑对肠道移位细菌敏感,且对胰腺有较好的渗透作用,以喹诺酮类或亚胺培南为佳,并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑;病程后期应密切注意真菌感染,必要时行经验性抗真菌治疗,并进行血液和体液真菌检查。
(5)减少胰液分泌,抑制胰酶活性
通过药物应用能减少胰液分泌,抑制胰酶活性。常用药物有14肽生长抑素和其类似物奥曲肽,能抑制胰液和胰酶分泌,有抑制胰酶合成的作用。
(6)营养支持
营养支持对急性重症胰腺炎患者尤为重要。
(7)促进肠道功能恢复
早期应用硫酸镁等可以促进胃肠蠕动,降低腹内压,保护胃肠屏障功能,减少细菌和内毒素移位,也促进腹腔渗液的吸收;腹部理疗也能促进胃肠道功能的恢复。
(8)减轻炎症反应
常通过血液滤过糖皮质激素的应用.清除体内过多的细胞因子和炎症介质可以减轻全身炎症反应.改善心、肺、肾等器官的功能。从而减轻病情严重程度。
3.外科治疗
(1)腹腔灌洗
通过腹腔灌洗可以清除腹腔内的细菌、内毒素、胰酶、炎症因子等,减少这些物质进入血循环后对全身脏器的损害。
(2)手术治疗
胰腺坏死合并感染应在严密监测下行坏死组织清除及引流术;胰腺脓肿可选择手术引流和经皮穿刺引流;胰腺假性囊肿可视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流和内镜治疗;胆道梗阻或感染在无条件进行内镜下括约肌切开时,予手术解除梗阻;对诊断未明确,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查。

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