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膈下脓肿
疾病

概述

脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内,称为膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙内,是腹腔脓肿中较常见且处理最为困难的一种。

病因

1.常见的是继发于腹膜炎之后,例如阑尾穿孔、胃肠穿孔或闭合性腹部损伤等。
2.左膈下脓肿多见于上腹部手术后、弥漫性腹膜炎、邻近脏器的化脓性感染。
3.右膈下脓肿可发生于肝脓肿破溃后。

临床表现

1.全身症状
(1)体温升高,初为弛张热,渐变为稽留热
(2)脉率增快,舌苔厚腻。
(3)出现全身性感染中毒症状,如发热乏力、衰弱、消瘦盗汗
2.局部症状
(1)脓肿部位可有持续性钝痛,深呼吸时加重,疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。(2)上腹部胀满不适,上腹或下胸部隐痛,可牵扯肩背部或后腰部疼痛。
(3)脓肿刺激膈肌时,可引起顽固性呃逆
(4)膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺部反应,出现胸水,咳嗽胸痛
(5)脓肿穿破到胸腔发生脓胸
3.体征
(1)肝区可有叩击痛,侧胸部或后腰有时出现指凹性水肿
(2)患侧胸部下方呼吸音减弱或出现湿啰音
(3)右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

检查

1.一般检查
血培养、脓液培养、血常规等。
2.影像学检查
X线检查、B型超声、CT扫描。

诊断

1.根据患者的病史、临床症状和体征可做出诊断。
2.白细胞计数增高。
3.X线检查可见患侧膈肌抬高、活动受限,可见膈下气液面及胸腔积液
4.B型超声可见患侧膈下有液平段,有助于脓肿确诊、准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺,可以定性诊断。
5.CT扫描能确定脓肿的部位、大小及其与周围脏器的关系。

治疗

1.全身疗法
维持水、电解质平衡,加强营养;根据脓液培养结果选择合适的治疗药物。
2.脓肿穿刺
多采用超声引导下经皮穿刺插管引流术,同时抽尽脓液、冲洗脓腔,并经导管注入有效的抗生素进行治疗。
3.手术引流
多数患者需手术引流,原则上选择腹膜外途径,以免污染腹腔和损伤肠管及胸膜。经腹膜外引流术适用于右肝上前、左肝上、左肝下前间隙的膈下脓肿。

预防

膈下脓肿发生后会增加患者的痛苦、住院时间及费用,并有一定的死亡率,所以预防膈下脓肿尤为重要。
1.对于术前诊断为胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、化脓性胆管炎等疾病,并伴发急性弥漫性腹膜炎的患者,手术时应仔细检查膈下区域,吸净脓液,并用大量生理盐水冲洗腹腔,直至冲洗液清亮为止。
2.腹腔手术时,特别是胃肠道手术,应避免空腔脏器内容物外溢,使腹腔污染。实质性脏器手术应彻底止血,防止血液聚积在膈下。
3.术后应尽早采取半卧位,使腹腔内液体流入盆腔,并使用抗生素治疗。

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