APP 概述
胆管损伤是指外伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为外伤性和医源性胆管损伤两大类，后者占绝大多数。外伤性胆管损伤时，常伴有其他内脏损伤，特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。
病因
1.外伤性胆管损伤
主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通事故等，临床较少见。
2.医源性胆管损伤
医源性胆管损伤是导致胆管损伤的常见因素，原因有以下几点。
（1）胆管先天性解剖变异。
（2）各种原因引起胆囊炎症的反复发作，局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，较易导致在解剖三角区时损伤胆管。
（3）在胆道疾病手术过程中，由于手术操作者技术不熟练或操作不当等引起胆管损伤。
临床表现
1.创伤性胆管损伤
胆管破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口处流出胆汁或出现胆汁性腹膜炎，均为胆管损伤的典型表现。腹部创伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，胆道损伤的表现常被休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖。
胆管损伤的后期症状，根据胆管损伤部位、程度以及合并伤不同而不同。总的表现是胆道感染，胆管狭窄梗阻性黄疸或胆道瘘等，在其他损伤得到治疗后，胆管创伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。
2.医源性胆管损伤
（1）早期胆管损伤：①胆瘘。多见于胆管部分或完全被切断，或胆囊管残端漏的患者。胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长，若引流管放置不当，引流失败，患者多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。②梗阻性黄疸。多见于胆总管或肝总管部分或完全结扎或缝扎。患者常感到上腹部不适，尿液呈深黄色。③胆总管十二指肠内瘘。在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。患者出现寒战、高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。④感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆瘘患者继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。
（2）晚期胆管损伤：症状出现于首次手术后的3个月至1年。临床表现为不明原因的梗阻性黄疸，黄疸程度持续加深，部分患者甚至出现右上腹痛并有黄疸、发热等症状。
检查
1.实验室检查
白细胞计数增多及中性粒细胞比例升高。胆道狭窄患者，其血清碱性磷酸酶水平升高，血清胆红素随症状波动。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。
2.B超检查
表现肝内胆管扩张，肝外胆管连续中断，胆总管显示不清。出现胆瘘时可见腹腔局部积液等。
3.磁共振胰胆管造影
可以显示损伤近端胆管扩张、远端胆管正常，损伤的部位、范围等。
诊断
1.术中诊断
（1）术中发现胆汁漏出。
（2）剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有两个开口。
（3）术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。
2.术后早期诊断
术后早期出现如下表现，要考虑胆管损伤。
（1）术后患者伤口敷料大量渗出胆汁或腹腔引流量大。
（2）胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者。
（3）上腹部手术后早期出现梗阻性黄疸。
治疗
尽早进行手术治疗，手术方式的选择根据胆管损伤的具体情况而定。
1.胆管切开
可缝合裂口，并在胆总管内放置T形管引流，如果裂口在胆总管，也可经裂口放置T形管。
2.胆管离断或切除一段
争取行胆管端-端吻合，并放置T形管或Y形管做支撑、引流。如果已无法完成端-端吻合，则可行胆管空肠Roux-en-Y吻合，并将胆管远端缝闭。如果损伤在胆总管，而胆囊管又无损伤，也可行胆囊空肠吻合。
3.瘢痕挛缩导致的胆管狭窄
如果胃手术是毕Ⅰ式吻合，可考虑在胃镜下行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，并在狭窄段放置支撑管或经皮经肝行胆管穿刺放置支撑管。也可行手术治疗，去除误结扎的缝线，或松解瘢痕，然后切开胆总管，放置T形管。
