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胆囊穿孔
疾病

概述

胆囊穿孔是胆道疾病的严重并发症,指因各种原因引起的急性胆囊炎症,或慢性胆囊炎急性发作,胆囊壁充血、水肿,使胆囊壁血循环障碍,出现广泛坏死,同时胆汁淤积、胆囊内压升高,使胆囊膨大致使胆囊穿孔,从而引起不同程度的腹膜炎表现。

病因

胆囊穿孔常继发于急性坏疽胆囊炎,基本病因为胆囊管或胆总管的梗阻及胆道感染。少数病例发生于腹部创伤急性胰腺炎伤寒等。

临床表现

1.症状
患者突然出现右上腹部剧烈的疼痛,疼痛较局限,并伴有恶心、呕吐等。存在胆道梗阻时,患者还可出现梗阻性黄疸,后出现发热,这是由于胆汁漏出对腹膜的刺激引起的,当合并感染出现化脓性腹膜炎累及全腹时,可出现寒战高热、全腹剧烈疼痛,甚至出现感染性休克
2.体征
体检可发现明确的局部腹膜炎体征,右上腹有压痛伴肌紧张、反跳痛墨菲征阳性,部分患者可触及肿大的胆囊。当出现化脓性腹膜炎时,会出现全腹的压痛及反跳痛,板状腹

检查

1.血常规
细胞总数增多,以中性粒细胞增多为主。
2.B超检查
胆囊肿大、壁厚、粗糙,胆囊壁的连续性中断,右上腹可见积液,胆囊周围出现液性暗区。多数患者还可发现胆囊结石征象。
3.CT检查
胆囊张力明显减低,胆囊壁皱缩;伴腹腔积液,于胆囊周围为主;胆囊壁高度水肿,表现为胆囊周围宽1~2cm水样密度带,胆囊腔缩小,增强显示内层黏膜有皱缩。
4.腹腔穿刺
腹腔穿刺如抽出胆汁样液体,即可明确诊断。

诊断

有胆道疾病病史,如急性胆囊炎、胆囊癌、胆囊腺肌病、胆道结石胆道蛔虫病等,或有胆道手术史,结合临床表现和辅助检查结果综合分析进行诊断。腹腔穿刺抽出胆汁样液体可明确诊断。

治疗

胆囊急性穿孔一经诊断,在积极的术前准备后立即手术治疗。
1.治疗原则:①尽可能彻底引流外渗的胆汁和脓液;②防治胆道系统原发病变,如结石、狭窄、肿瘤等;③治疗全身及局部感染;④纠正休克、脱水、电解质紊乱酸碱平衡紊乱。
2.手术方式应根据患者全身情况,肝胆系统病理改变类型及病变范围而定。
(1)胆囊穿孔,局部炎症不重,全身情况良好者,应切除病变胆囊,并彻底清除腹腔脓液,保证引流通畅,特别对肝下间隙及小网膜孔等处,尤应注意。
(2)病情危重或局部炎症显著者,在尽可能清除腹腔脓液后,宜行胆囊造瘘术,忌强行切除胆囊,待全身及局部病情改善后,查明病因,再实行择期手术
(3)术中胆囊不能明确病因时,应切开胆总管探查,并行T形管充分引流。不能强行寻找穿孔原因,以免造成术后不良后果。
(4)慢性穿孔有内瘘者,应在解除胆道梗阻的基础上,切除瘘道,修补胃肠瘘孔。胆囊胆管内瘘,手术时易误诊为胆囊癌,应剖露并切开胆囊探查。
3.术后应尽早采取各种措施,包括抗感染及局部和全身疗法,促进胆汁流出通畅及肠道功能尽快恢复,避免形成腹腔内脓肿。此外,还需追查病理,注意意外胆囊癌的可能性。

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