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肝硬化腹水
疾病

概述

肝硬化腹水俗称肝腹水(hepatic ascites),是由于肝细胞变性、坏死、再生,促使纤维组织增生和瘢痕收缩,致使肝脏质地变硬形成肝硬化,引起门静脉高压、肝功能损害,导致腹水生成。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。

病因

腹水的形成机制为钠、水过量潴留,门静脉高压及血浆胶体渗透压降低是主要原因。其他如前列腺素、心房激肽释放酶-激肽系统活性降低、雌激素灭活减少等因素亦可导致肾血流量减少、排钠和尿量减少,促使腹水形成。

临床表现

1.症状
腹水可突然或逐渐发生,腹胀是主要症状。许多患者由于腹围增大才发现腹水,可伴有足背水肿。其他常见症状有乏力食欲缺乏以及营养状况差。当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时,可出现呼吸困难,也可能与肝性胸腔积液肝肺综合征、本身肺部或心脏疾病有关。极少部分肝硬化患者,其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因,如结核、肿瘤等。
2.体征
体检可发现肝硬化、门静脉高压的体征,如蜘蛛痣肝掌脾大、腹壁静脉曲张等。肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿,有时也有腹壁水肿。腹水征检查时望诊腹部膨隆,但需要与肠胀气、肥胖或巨大的卵巢囊肿等相鉴别。

检查

1.腹部叩诊
腹部叩诊浊音阴性,诊断无腹水的准确率可达90%。对腹部膨隆的患者,应叩诊两侧肋部,若肋部浊音增加,则应进行移动性浊音检查,当腹腔内游离腹水在500ml以上时,移动性浊音阳性,液波震颤和凹坑征对腹水的诊断价值低于移动性浊音。如果腹水量少,仰卧位检查未能查出时,可让患者取肘膝位,使脐部处于最低位,此时脐部叩诊呈浊音,则提示有腹水可能,用此种方法可查出少至150ml的腹水。对腹部叩诊难以诊断的肥胖患者,应行腹部超声检查。
2.影像学检查
腹部超声可探查少至100ml的腹水,甚至可测出肝肾交界部位10ml腹水。因此当腹水量少或疑有腹水时可进行腹部超声检查,并可引导腹腔穿刺。此外超声和CT检查也可检出门静脉高压。
2.诊断性腹腔穿刺
临床对于初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查,鉴于住院患者腹水感染发生率为10%~27%,且症状可能隐蔽,因此入院时行诊断性腹腔穿刺是排除亚临床感染所必需的检查方法。

诊断

根据有肝病病史,腹胀、腹围增大的临床表现,腹部叩诊呈浊音或移动性浊音阳性,结合腹部超声、CT等检查进行诊断。初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查排除亚临床感染。

治疗

1.肝硬化腹水多出现在肝硬化失代偿期,需多方面综合治疗,包括休息、治疗原发病、控制水和钠盐摄入量、合理应用利尿剂、纠正低蛋白血症。大量腹水还可以行穿刺放液、腹水回收及外科治疗。
2.治疗关键是限制钠的摄入和使用利尿剂,血钠浓度未低于120~125mmol/L时,不必限制水的摄入。利尿剂可快速排钠及维持血钾浓度正常,首选螺内酯呋塞米联合治疗,也可单用螺内酯治疗。

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