APP 概述
急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴氮质代谢产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，重者可出现尿毒症的系统并发症。与急性肾衰竭（ARF）相比，急性肾损伤更强调早期诊断、早期治疗的重要性。
病因
急性肾损伤病因可分为肾前性、肾实质性（即肾性）和肾后性三类，肾实质性急性肾损伤分为肾小管性、间质性、肾小球性和小血管变性。
1.肾前性急性肾损伤指肾脏供血不足、循环不良等导致的急性肾损伤，占55%～60%。肾实质组织学无损伤，肾血流动力学恢复正常后，肾功能即可恢复。常见病因有血容量减少（体液丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心搏出量、肾内血流动力学改变（肾脏血管收缩、扩张失衡和肾动脉机械性阻塞）等。
2.肾实质性急性肾损伤指肾实质损伤导致的急性肾损伤，占35%～50%。常见病因包括急性肾小管-间质病变如急性肾小管肾炎、急性间质肾炎，急性肾小球-小血管病变如急进性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎等，慢性肾脏病或慢性肾衰竭病情进展、治疗不当、药物、感染等。
3.肾后性急性肾损伤不足5%，病因主要是急性尿路梗阻。膀胱以上仅有双侧性或一侧肾缺失或单一肾脏发生梗阻时才会发生急性肾损伤。膀胱和尿路梗阻可见于结石、前列腺肥大、肿瘤、腹膜后纤维化、尿路损伤、神经源性膀胱和尿潴留等。
临床表现
1.泌尿系统表现
肾前性急性肾损伤表现为细胞外脱水、低血压，体位改变时症状明显。尿量波动，血清肌酐轻度增高，血尿素氮增高明显。尿路梗阻者可表现为突然发生的无尿，完全性梗阻者发病前可有肉眼血尿及肾绞痛，不完全梗阻者有少尿和多尿交替出现。
2.其他系统表现
消化系统可有厌食、恶心、呕吐、腹胀；呼吸系统可发生肺部感染，并可继发呼吸衰竭；心血管系统可有血压正常或降低；肾小球性或肾血管性急性肾损伤可导致高血压伴眼底损害；高血钾与低血钙可导致心肌损伤，发生心律失常；神经系统可因水、电解质紊乱及酸碱平衡失调而出现意识淡漠或烦躁、定向力障碍、抽搐、昏迷等症状；血液系统可有出血倾向，表现为鼻出血、皮肤瘀斑、注射部位血肿等；因蛋白质高分解代谢，营养状况下降，易发生感染。
检查
1.实验室检查
（1）血清学检查：血肌酐升高，血尿素氮（BUN）升高。血钾浓度多升高，血钠可降低，血钙可降低，血浆pH值下降。如为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾炎等肾实质性疾病可有自身抗体阳性。
（2）尿液检查：尿常规可见尿色深、尿液外观多浑浊，尿蛋白可为阴性至强阳性。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等。尿液生化检查可见肾小球滤过率下降。尿量下降。
2.影像学检查
（1）肾脏超声检查可显示有无尿路梗阻、判断肾脏大小。
（2）腹部X线检查可显示结石及泌尿系统畸形。
（3）CT检查评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤。
（4）肾血管造影可明确肾动脉梗阻。
3.肾脏穿刺活组织检查
由于急性肾损伤肾活检风险较大，应严格掌握适应证：①肾小球-小血管病变为肾活检的绝对指征；②典型急性肾小管坏死不需要肾活检，少尿期＞3周怀疑肾皮质坏死者应行肾活检；③原因不明或伴全身症状的肾小管性、肾间质性急性肾损伤者应扩大肾活检指征；④鉴别非典型急性肾小管坏死和急性肾间质坏死。绝对禁忌证：①肾前性急性肾损伤；②尿路梗阻性急性肾损伤。相对禁忌证：出血综合征、高血压。
诊断
1.急性肾损伤诊断标准为肾功能在48h内突然减退，患者表现为血肌酐升高，其绝对值≥26.5μmol/L；或血肌酐较基础值升高＞50%；或尿量减少。具体分期如下：①期，血肌酐≥26.5μmol/L或增至150%～200%或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6h；②Ⅱ期，血肌酐升高＞200%～300%或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续12h；③Ⅲ期，血肌酐升高＞300%或＞353.6μmol/L，且急性升高大于44.2μmol/L或尿量＜0.3ml/（kg·h），持续24h或无尿12h。
2.此外，还可根据2004年急性透析质量倡议指导小组制定的急性肾损伤 “RIFLE”分层诊断标准进行分层诊断：①风险期（R），短期内肾小球滤过率下降≥25%或血肌酐升高1.5倍，持续24h以上或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6h；②损伤期（I），肾小球滤过率下降＞50%或血肌酐升高2倍或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续12h；③衰竭期（F），肾小球滤过率下降75%，血肌酐升高3倍或血肌酐升高≥44.2μmol/L并在353.6μmol/L以上，或尿量＜0.3ml/（kg·h），持续24h或无尿12h；④失功能期（L），持续急性肾衰竭，完全丧失肾功能＞4周；⑤终末期肾病期（E），终末期肾病病程＞3个月。
鉴别诊断
主要与慢性肾衰竭（CRF）相鉴别。有明确肾脏病史者应考虑慢性肾衰竭。若病史不可得，则可通过影像学检查了解肾脏大小来进行鉴别诊断。腹部尿路X线检查或肾脏断层摄片可见急性肾损伤双侧肾脏对称，大小正常或增大。慢性肾衰竭除多囊肾病、糖尿病或淀粉样变性等外，一般双肾缩小或不对称。急性肾损伤早期除高磷血症外大多无严重低钙血症和严重贫血。
预后
急性肾损伤因其病因、治疗时机不同预后不尽相同。可痊愈，亦可进展为慢性肾脏疾病，或进展为终末期肾病，或死亡。老人、慢性肾脏疾病患者、重症监护室治疗患者及糖尿病患者是急性肾损伤进展为终末期肾病的高危群体。
预防
早期识别处于危险期的患者，消除对肾脏的潜在损害是防治急性肾损伤的原则。积极治疗原发病，及时发现并去除导致急性肾小管坏死的危险因素是防治急性肾损伤的关键。及时补充循环容量和细胞外容量可有效防止肾前性急性肾损伤进展。急性透析质量倡议指导小组制定的临床建议和指南指出：①尽可能避免使用肾毒性药物；②早期积极补充液体；③高危患者使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率；④危重患者预防急性肾损伤时胶体溶液不优于晶体溶液；⑤及时有效的重症监护治疗可降低急性肾损伤发生率。
护理
急性肾损伤患者应注意卧床休息，记录液体出入量，并为其提供优质蛋白和热量充足的饮食，注意预防感染，定期进行尿常规、尿液生化、水电解质等检查。
