APP 概述
内镜下黏膜切除术（EMR）是指内镜下将病变黏膜完整切除的手术，是一种结合内镜下息肉切除术和内镜黏膜下注射术发展而来的治疗方法，属于择期诊断性或根治性手术。手术旨在通过大块切除部分黏膜（深度可达黏膜下组织）诊治黏膜病变。
禁忌证
1.严重心肺疾病、休克、昏迷、上消化道急性穿孔、神志不清、严重或急性咽喉疾病、食管及胃的重度急性炎症、主动脉瘤及严重颈、胸椎畸形者。
2.内镜下病变有明确黏膜下浸润征象者。
3.病变范围过大者。
4.凝血功能障碍、血液病、口服抗凝或抗血小板药物者。
术前准备
1.一般准备
（1）适应手术后变化的锻炼：术前应戒烟至少2周，咳痰患者可应用药物稀释痰液，可做深呼吸锻炼。
（2）预防感染：避免交叉感染，必要时可以预防性应用抗生素。
（3）胃肠道准备：手术前1～2天开始进流质饮食，麻醉前禁食6小时、禁水2小时，结直肠手术可服用导泻剂或灌肠等清洁肠道。
（4）术前检查：完善血常规、血生化、凝血功能及心电图、超声心动图等相关检查。
（5）停用药物：停止影响凝血的药物（阿司匹林停药7天、低分子肝素停3天、肝素停6～12小时、华法林停3天）。
2.特殊患者的准备
（1）营养不良、身体状况欠佳者：可适量补充人体清蛋白制剂。
（2）老年或糖尿病患者：要着重关注是否存在脑血管的疾病，若是有脑卒中病史者，择期手术要推迟到脑卒中病史后6周。
（3）高血压患者：收缩压要控制到160mmHg以下，术前应该规律口服抗高血压药直至手术当日早晨，切勿当日加量口服。
（4）肾功能障碍患者：达到透析的指征时应该先行透析后再进行手术。
（5）长期卧床患者：要及时做双下肢深静脉超声检查，排除深静脉血栓的形成。
（6）呼吸功能不全患者：完善呼吸系统的检查（肺部CT、动脉血气、必要时可行肺功能检查），评估患者的肺部状态，是否能够耐受手术以及麻醉。
手术方式
1. 麻醉方式及注意事项
吞服祛泡剂，用4%利多卡因进行咽部表面麻醉，经鼻导管吸氧1～2L／min，然后进行静脉麻醉，肠蠕动活跃者可用解痉剂。
2.手术过程
手术采取仰卧位，手术时常规使用卢戈液或靛胭脂溶液染色确定病变范围，进行内镜超声检查确定病变深度及有无淋巴结转移，主要有以下几种手术方法。
（1）黏膜下注射切除法：用内镜注射针在病灶基部边缘黏膜下分点注射高渗生理盐水或肾上腺素盐水（1:10000），使之与黏膜下层分离并充分隆起，应用高频圈套器切除病变黏膜，网篮回收标本送病理检查。
（2）透明帽法：内镜头端安装与之匹配的透明塑料帽，圈套器置于透明帽前端凹槽内，透明帽对准所切除病变，将其吸引至透明帽内，收紧圈套器电切病变黏膜，然后将病变黏膜送病理检查。
（3）套扎器法：内镜头端安装的套扎器对准所切除病变，用橡皮圈套扎病变呈亚蒂样息肉，切除包括橡皮圈在内的病变黏膜，将其送病理检查。也可用尼龙绳代替套扎。
（4）分片切除法：适用于病灶较大不能一次圈套切除或凹陷性病变注射后隆起不明显者。可先切除主要病灶，后切除周围小病灶。
3.一般手术时间
一般约30分钟，病变复杂的情况下手术时间可能会延长。
术后护理及注意事项
1.疼痛
应安静休息，避免用力活动，必要时可肌内注射镇痛药如哌替啶或吗啡，以减轻疼痛。
2.发热
术后有轻度发热，不思饮食，体温一般在38℃以下，3～5日可恢复正常。若发热持续1周以上或体温不断升高，应考虑并发感染。
3.恶心、呕吐
一般是麻醉反应，待麻醉药物作用消失后可缓解，但要防止误吸。有严重腹胀者，可应用持续性胃肠减压。
4.术后呃逆
可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起，可采用压迫眶上神经、短时间吸入二氧化碳、胃肠减压、给予镇静药物或针刺等。
5.禁食
手术后需禁食，排气后可给予少量流质，待胃肠道功能恢复后，可逐渐恢复少量流食，6～8日后恢复普通饮食。禁食与少量饮食期间，应从静脉供给水、电解质和营养。
6.术后常见的并发症及处理
（1）出血：明确出血点可用氩气刀、止血钳、注射硬化剂或金属止血夹止血。
（2）穿孔：一般较小，并发腹膜炎症状较轻，术后禁食、半卧位、抗感染，多数可通过金属止血夹夹闭裂口修补。若上述治疗无效或发生迟发性穿孔，则需尽快手术。
7.术后随访
随访时间为术后1、6、12个月，以后每年复查1次，2年内未见局部复发者可认为治愈。
