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胸腹联合伤
疾病

概述

胸腹联合伤是指同一病因造成胸部、腹部脏器损伤,伴膈肌破裂。如仅有胸部和腹部同时损伤,但不伴膈肌破裂不应称为胸腹联合伤,可根据损伤最重部位,称为胸部伤合并腹部伤或腹伤合并胸部伤。胸腹联合伤伤情严重而复杂,危险性较大,其休克发生率高达60%,死亡率25%~35%。

病因

车祸碾压、碰撞、高处坠落等钝性暴力以及弹片、枪弹及刃器等造成的锐性暴力是造成胸腹联合伤的常见原因。其中,车祸碾压、挤压、高处坠落所致的损伤是闭合性损伤,弹片、枪弹及刃器伤为开放性损伤

临床表现

胸腹联合伤既有胸部伤又有腹部伤,用力呼气时,膈肌可上升至第4肋间平面,因此第4肋以下的穿通胸壁、膈肌和腹壁的损伤,表现为胸腹部多脏器损伤。而作用于下胸部或上腹部的强大暴力,可使胸内压和腹内压骤升,造成胸、腹腔脏器损伤和破裂,伴膈肌破裂,并可能形成膈疝。胸部损伤可有胸痛咳嗽咯血呼吸急促、发绀。检查可发现皮下气肿、气胸血胸血气胸肋骨骨折和肺挫伤等。腹部器官受伤初期临床表现有时并不明显,容易漏诊。在处理下胸部损伤时,要高度警惕存在腹腔内器官损伤和(或)膈肌破裂的可能,尤其对出现腹痛呕吐脉搏增快、血压下降等表现的伤员,应必须密切观察病情变化。

检查

1.体格检查
有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音界升高、腹部转移性浊音等体征。
2.X线检查
若发现有血气胸、肋骨骨折、膈下游离气体,对明确诊断有重要意义。但约30%的膈肌和腹内脏器损伤伤员无X线阳性发现。腹腔穿刺正确率79.8%。
3.实验室检查
血常规、肝肾功能、血脂和各项酶学检查。
4.B超检查
B超对脏器破裂、血肿、内出血等有特征性表现,可作为闭合性损伤的首选和有效的检查方法。
5.CT检查
对膈损伤诊断有很大的帮助,特别是随着CT技术的进步,能准确探测到膈损伤,其灵敏度和准确度可达到80%。
6.胸腹腔穿刺
考虑有胸腹腔积液或出血时,应进行胸腔穿刺或腹腔穿刺。

诊断

一般认为,凡胸部损伤出现腹部症状,或腹部损伤出现胸部症状者,应考虑胸腹联合伤可能,作全面检查,胸腹联合伤时,若胸部及腹部症状同时或相继出现,则早期诊断无大困难。然而往往因胸部损伤后症状出现早且严重,而腹部症状出现晚或症状轻,注意力集中于胸部而忽视了腹部。其他部位如颅脑、四肢严重合并伤,也会掩盖腹部伤情,造成漏渗。
X线检查是胸腹联合伤诊断的重要手段,通常可照卧位及立位胸腹部X线平片。胸部可观察有无血、气胸,肋骨骨折,胸内有肠、胃等疝入征象时,有助于胸腹联合伤的诊断。观察有无膈下游离气体,对腹腔空腔脏器破裂的诊断有较大价值。如果卧位X线检查有胸腔积液,立位检查积液减少或消失,应怀疑有膈肌破裂。需注意的是约30%的膈肌和腹内脏器损伤病人,无X线阳性发现。
胸腔穿刺和腹腔穿刺简便可靠,可协助胸腹联合伤的诊断。
胸腹联合伤漏、误诊率较高,为避免延误诊断,应提高对胸腹联合伤的警惕性。对胸部创伤患者,除检查胸部外,尚要了解受伤时患者身体姿势,子弹和弹片射入的方向和出口,判断伤道走行和可能损伤的器官。并了解暴力的强弱,有无腹部症状,即使极轻微的腹部症状也不应放过,有腹部损伤可能者应行详细腹部检查。
凡外伤病人有以下情况者,应考虑胸胸腹联合伤:①腹部伤并有呼吸困难紫绀或纵隔移位者;②胸部外伤之后,腹部渐塌陷,胸部听到肠鸣音者;③经胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物者;④胸部X线检查,发现腹内脏器疝入胸腔者;⑤胸部盲管伤,又有腹内脏器伤证据者。

治疗

原则是纠正呼吸功能紊乱;补充血容量,尽快恢复有效循环血量。呼吸和循环功能改善后,再根据情况行手术治疗。
1.改善呼吸功能:吸氧,保持呼吸道通畅。封闭胸壁开放性伤口,纠正反常呼吸运动;肋间神经封闭止痛;胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流。
2.抗休克:控制出血,输血、输液迅速恢复有效循环血量。心包穿刺,解除心脏压塞。酌情应用升压药物。
3.防治感染,促进肺充分膨胀:胃肠减压,防止因消化液外漏加重污染。用大剂量有效抗生素
4.处理合并伤:对合并颅脑损伤、四肢骨折等,进行清理、包扎和固定。
5.手术治疗:胸腹联合伤病人应在呼吸、循环功能改善后,根据病情进行手术处理。当有致命性大出血,则应在抗休克的同时,及时手术止血。手术的主要目的是:①终止威胁生命的大出血;②缝合破裂脏器;③清除严重的挫伤组织;④治疗创伤性膈疝;⑤闭合胸部伤口,解除呼吸功能障碍。
对胸腹联合伤的手术径路尚无统一意见;但近年来多数文献认为:大多数胸部损伤可经胸腔闭式引流而治愈,对开胸探查的适应证应严格掌握。腹腔脏器损伤,以剖腹处理为好。如果胸腹部都有探查必要,要分别施行胸部和腹部切口。因胸腹联合切口创伤较大,应尽量少用。经胸部切口通过膈肌裂口探查、修补腹内脏器更不可取。以避免漏诊腹腔多处脏器损伤。
胸腹联合伤术后并发症较多,因伤情不同,并发症各异。较常见的有膈下脓肿脓胸继发性腹膜炎、继发性出血等,应引起术中、术后注意。

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