APP 概述
缺血缺氧性脑病（HIE）是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，最常见的是新生儿缺血缺氧性脑病，。新生儿缺血缺氧性脑病是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变，常见的原因有各种原因导致的胎儿宫内窘迫，如脐带绕颈、羊水异常等，也常见于分娩过程及出生后的窒息缺氧，少数可见于其他原因引起的脑损害。该病多发生于足月儿，但也可发生在早产儿。分娩时胎心可增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史，复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律等方面改变，甚至出现惊厥。
病因和发病机制
该病病因主要为各种原因导致的脑组织缺血缺氧。缺氧是核心，围生期窒息是最主要的原因，包括母亲、胎盘、胎儿、脐带、分娩过程等各种因素都可以引起窒息，约占90%。出生后严重的心肺疾病引起的低氧血症，也可导致脑缺氧损伤，约占10%。
1.脑血流分布不平行 缺氧缺血时全身血流重新分配，优先供应重要器官如大脑，尤其是代谢最旺盛的部位，如基底节、丘脑等。部分性缺氧缺血时脑动脉终末供血区损害常见，如大脑矢状旁区，严重的缺氧缺血时，代谢旺盛的部位损害常见。
2.脑血管自主调节功能不完善 新生儿脑血管自主调节功能差，容易引起"压力被动性脑循环"，血压下降时导致脑缺血，血压增高时导致脑出血。
3.脑组织代谢改变 缺氧时无氧代谢增加， 乳酸堆积、ATP产生减少 ，导致钠、钾、钙泵功能不足，引起 钠、钙离子、水内流导致脑细胞水肿。此外，自由基的损伤、兴奋性氨基酸的释放等与HIE有关。
病因
脑血流灌注不足和低血氧。
临床表现
临床表现主要取决于缺氧持续时间和严重程度，主要表现为意识障碍、惊厥、颅内高压、肌张力改变、原始反射改变、严重者出现中枢性呼吸衰竭等。
1.意识障碍 轻度HIE表现为兴奋抑制交替，中度表现为嗜睡， 重度表现为昏迷。
（1）嗜睡： 弹足底3次，哭1～2声又睡。
（2）迟钝：弹足底5次，有弱哭声。
（3）浅昏迷：弹足底10次，不哭,仅有哭样表情。
（4）昏迷：重弹足底10次，无哭样表情，可有肢体的回缩。
2.惊厥 轻微发作型最常见，常常以头面部表现为主，双眼凝视、眼睑抽动、口唇颤动、吸吮吐舌、四肢划动等。
3.颅内压增高（脑水肿） 主要表现前囟饱满张力增高，颅骨骨缝分离，头围增大。
4.肌张力改变 轻度HIE肌张力正常或稍增高，中度HIE减低,重度HIE松软或间歇性伸肌张力增高。
5.原始反射异常 轻度HIE原始反射过分活跃，中度HIE原始反射减弱，重度HIE原始反射消失。
6.脑干症状 重度HIE常有中枢性呼吸衰竭、瞳孔对光反射迟钝或消失。
HIE临床分度：据患儿意识、肌张力、原始反射、惊厥、呼吸衰竭、瞳孔改变等分轻、中、重度。
检查
1.颅脑CT或MRI检查
影像检查目的是进一步明确HIE病变的部位和范围，确定有无颅内出血和出血类型，动态系列检查对评估预后有一定意义。由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见会有不同。通常生后3天内以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血，如要检查脑实质缺氧缺血性损害或脑室内出血，则以生后5～10天为宜，3～4周后复查，有助于判断永久性脑损害。
（1）CT检查 新生儿HIE行CT扫描时要测定脑实质的CT值（单位为Hu），正常足月儿脑白质CT值在20以上，18为低密度。要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额、枕区和足月儿的额区呈低密度为正常表现。
双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄甚至消失，提示存在脑水肿。双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节丘脑损伤。在大动脉分布区见单侧脑组织密度降低，提示存在大脑大动脉及分支的梗塞。在脑室周围尤其侧脑室前角外上方呈对称性低密度影，提示为脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血。CT因为放射线量较大，对于急性脑缺氧改变评估特异性差，因此在临床应用越来越少。
（2）MRI检查 新生儿HIE的MRI早期表现有广泛脑水肿、颅内出血、皮质下及脑室旁白质损害、丘脑及基底节区和脑干背侧异常信号等同；晚期可表现为脑室周围脑白质软化症、分水岭区脑损伤等同。晚期（10天～6个月）可表现为皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变、选择性神经元坏死、广泛脑损害、脑萎缩。MRI优点非常多，除没有放射性伤害外，对于急性缺氧改变在DW成像有非常重要的诊断价值，在临床应用越来越多。
2.颅脑B型超声（B超）检查
以婴儿前囱为窗，作冠状面和矢状面扇形超声检查。可在床旁操作，无射线影响，还可多次追踪检查，优点较多。对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。
新生儿HIE的颅脑B超检查发现：①脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙变窄或消失，及脑动脉搏动减弱，提示存在脑水肿。②基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。③在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑大动脉及其分支梗死，多为单侧，尤以左侧多见。④在冠状切面中，见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区；在矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区，提示存在脑室周围白质软化，常与脑室内出血并存。
3.脑电图检查
新生儿HIE脑电图波形特点是低电压、等电位和爆发抑制波。脑电图轻度异常表现为背景节律呈持续性5～25LV低电压的D波，无正常足月儿脑电图常见的在D波上重叠的快H波和A波。中度异常是在抑制背景上爆发高电压波，波幅可高达180LV，抑制时间持续2～4秒。重度异常中爆发波降至50LV左右，抑制时间持续20～97秒，抑制背景为波幅0～5LV的等电位或波幅5～15LV的低电压。
HIE脑电图检查异常程度与临床分度基本一致，故一周内脑电图可用来判断HIE病情轻重。当临床症状因受药物或其他病理因素影响而不易判断时，脑电图对判断病情轻重和临床分度更有价值。脑电图对判断预后也有参考价值，当患者治疗2周后，临床症状虽有好转，而脑电图尚未完全恢复，仍有等电位、低电压或爆发抑制波，提示脑神经细胞的功能尚未完全恢复，仍应继续治疗，否则会影响预后。
4.血清酶活性测定
新生儿窒息后可引起多脏器功能损害，大量酶类自损伤细胞逸出至血液。一般认为窒息婴儿血清中CPK、LDH和AST活性只能表明窒息程度，不能真实反映心肌细胞或脑细胞损伤程度。国外文献报道，血清中CPK、LDH、AST活性与HIE的病情轻重无关，不能作为诊断和临床分度的依据，但高到一定程度与预后有关，即预后不良患者血清酶活性较预后正常患者显著增高，可作为早期预报预后的依据。但有学者报道如CPK活性＞2000U/L，LDH＞900U/L，AST＞150U/L，提示预后不良可能性较大。血清酶活性的半衰期很短，在24小时内达到高峰，应在生后1天内采血测定其活性。CPK的脑型同功酶（CK-BB）主要存在于脑部神经细胞和星形胶质细胞中，脑损伤时从细胞内释放出来，有较大特异性，其测定有助于HIE的病情严重程度判断和早期预报预后。
5.脑脊液检查
为减少对患儿的扰动，应避免作脑脊液检查，只有在需要排除化脓性脑膜炎时才作这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量红细胞进入脑脊液，或因黄疸使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。
诊断
诊断标准：2005年中华医学会儿科分会新生儿学组制定。
1. 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心＜100次，持续5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染）。
2.出生时有重度窒息，Apgar 评分1 min ≤3分,并延续至5 min 时仍≤5 分；或出生时脐动脉血气pH≤7。
3.出生24小时内出现神经系统症状：如意识改变、肌张力改变、原始反射异常等。
4.排除低钙血症、低血糖、感染、产伤和颅内出血等为主要原因引起的抽搐，以及由遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的神经系统疾病。
同时具备以上4 条确诊，第4条暂不能确定者拟诊， 此标准为足月儿诊断标准，目前无早产儿诊断标准。
治疗
1.支持疗法
（1）维持良好的通气功能(核心）： 保持PaO2 、PaCO2和pH在正常范围。
（2）维持脑和全身良好的血液灌注：多巴胺2～5μg（kg ·min）。
（3）维持血糖正常高值：约 5mmol/L。
2.控制惊厥
首选苯巴比妥负荷量20mg/kg，若不能控制惊厥，1小时后加10mg/kg， 12～24小时后给维持量，每日5mg/kg。 顽固性抽搐者加用安定、水合氯醛，注意有抑制呼吸的可能。
3.治疗脑水肿
首选呋塞米，每次1mg/kg，严重者用甘露醇，每次0.25g/kg，严重的颅内出血禁用甘露醇。
4.亚低温疗法
是目前最有效的治疗方法，已经在发达国家和地区广泛应用。有选择性头部和全身性亚低温两种。
（1）亚低温治疗的总体标准：
1）温度控制在33.5-34 ℃。
2）亚低温治疗最适宜在生后6小时内进行，越早越好。
3）亚低温治疗时间为72小时；亚低温治疗复温后至少严密临床观察24小时。
4）出院后至少随访至生后18个月。
（2）选择标准：胎龄≥36周和出生体重≥2500g，并同时存在下列情况。
1）有胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下1项：①急性围生期事件，如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或迟发减速；②脐血pH＜7.0或BE＜-16mmol/L；③需正压通气至少10min。 2）有新生儿窒息的证据（满足以下3项中的任意1项）：①5min Apgar 3）脑功能（aEEG）监测异常的证据，至少描计20min并存在以下任意1项：①严重异常：上边界电压＜10uv；②中度异常：上边界电压＞10μV和下边界电压＜5μV；③惊厥。
（3）禁忌症：①出生12小时后；②脑功能监测正常；③存在严重的先天性畸形：复杂型先天性心脏病，复杂神经系统畸形：21、13、18-三体综合征；④颅脑创伤或中、重度颅内出血；⑤身性先天性病毒或细菌感染；⑥临床有自发性出血倾向或血小板＜50×109/L
。
5.新生儿期后的治疗及早期干预
病情稳定后进行智能和体能的康复训练，促进脑功能恢复减少后遗症 。
预后
加强围产期保健，预防围产期窒息，积极推广新法复苏，新生儿科医生应该熟练掌握气管插管技术，早期积极正确的复苏是预防HIE的关键。HIE最有效的治疗方法是亚低温治疗，要求出生后6小时内进行，越早越好，是改善HIE病人预后的关键。没有亚低温治疗条件的病人一定要及时转到有条件的上级医院治疗。
