APP 概述
生殖细胞肿瘤（GCT）WHO病理分类将颅内GCT分为6个亚型：生殖细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤（又名卵黄囊瘤）、绒毛膜上皮癌（简称绒癌）、胚胎癌、混合性生殖细胞瘤。除生殖细胞瘤（GE）以外的肿瘤总称为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT），其中除良性畸胎瘤外，其他GCT均为恶性肿瘤，均可经脑脊液（CSF）播散或全身转移，但GE的生存率较NGGCT要高。GCT多发于儿童和青少年，以10～25岁多见；男女比例约为2.24：1；国外资料统计发生率占颅内肿瘤的0.2%～1.7%，国内报道为1.15%。颅内GE约占GCT的50%～70%。GCT常发生于松果体区、鞍上区或底节区、少数可发生在三脑室、脑干、胼胝体等中线部位。
病因
一般认为，颅内生殖细胞肿瘤与发生在性腺的男性精原细胞瘤或女性无性细胞瘤相同，其起源倾向于胚芽移行异常学说：即在胚胎发育至3cm时，原始生殖细胞出现，之后从卵黄囊经原始系膜向生殖泌尿迁移，沿途残留的细胞巢成为生殖细胞肿瘤的来源。这些巢状的原始生殖细胞是一种原始的具有多向分化潜能的干细胞，其向上皮分化时形成胚胎性癌，如向卵黄囊分化则变成卵黄囊瘤或内胚窦瘤，若向绒毛膜细胞方向分化则转变成绒毛膜上皮癌（绒癌），向3个胚层分化则变构成畸胎瘤，而原始的未分化生殖细胞增殖则生发成生殖细胞瘤。但有人认为生殖细胞肿瘤不是来源于单一的原始生殖细胞，而是来源于原始生殖细胞发育的不同阶段，若由处于较早发育阶段的细胞构成，则恶性度较高，若由处于较晚发育阶段的细胞构成，则恶性度较低。
临床表现
颅内生殖细胞肿瘤病人的临床表现与患者的年龄、肿瘤的位置与大小和是否伴有种植转移密切相关：
1.鞍上区
NGGCT少见，多为GE。有报道10岁以下女性多见，20岁以上男性多见，10～20岁之间无性别差异。主要表现为：①不同程度的尿崩症，且均为首发症状：24小时尿量3000～7200ml，尿比重1.008～1.010。②视力、视野障碍。③内分泌障碍，垂体前叶功能减退、生长激素不足、生长发育明显落后于同龄儿童，性征发育障碍或退化，少见性早熟。④颅内压增高症状不明显或滞后。
2.基底节区
罕见NGGCT，此区GE几乎皆为男性，多表现为进行性偏侧肢体无力，可先从上肢或下肢开始。肿瘤进展相对缓慢，多在1年以上。本病晚期才出现头痛、呕吐等颅内高压症状。
3.松果体区
为NGGCT的最好发部位，发病率显著高于鞍上区。此区生殖细胞瘤以男性多见。如男性患儿患有绒毛膜上皮癌和生殖细胞瘤则可发生性早熟，这是因为肿瘤中的合体滋养层细胞能够向脑脊液中分泌β-HCG而产生黄体样激素的作用。由于毗邻中脑导水管、压迫导致阻塞性脑积水，此区GCT较早引起颅内压增高症状。就诊时几乎所有患者出现典型的脑积水的症状和体征：头痛、呕吐、嗜睡、记忆障碍，婴儿还伴有头围异常增大和癫痫发作等。部分患者可出现Parinaud综合征：双眼向上运动麻痹，但不伴有眼汇聚运动麻痹。瘤体较大的患者还可出现耳鸣、听力障碍和步态不稳、共济失调、眼球水平震颤等小脑压迫体征。个别因瘤体卒中而出现意识障碍。
种植转移：如脱落的肿瘤细胞沿脑脊液播散，尚可累及神经根和/或脊髓，从而引起相应的临床症状和体征。
检查
在颅内GCT患者中可检测到很多种TM，但临床上应用较多的主要有四种：①AFP人胎儿主要血清蛋白，正常儿童为1～10ng/ml，分子量65千道尔顿（kDa）；②β-HCG正常胎盘合体滋养层细胞分泌，分子量45kDa；③PLAP细胞表面糖蛋白，分子量为68kDa，胎盘的合体滋养层细胞（STGC）可正常表达。④CEA即癌胚抗原，是一种糖蛋白，分子量318kDa。GCT病理亚型不同，TM表达种类、水平各异。
1.生殖细胞瘤
CT平扫为圆形不规则形或蝴蝶形、均匀等或稍高密度、有或无钙化和小囊变；强化可显现较小的囊变，多表现为中度到明显均匀一致的强化，少数不均匀强化。病灶周边有圆点状钙化。松果体区及鞍区同时发现肿瘤病灶则有利于生殖细胞瘤的诊断。
MRI扫描多为等或稍长T1、稍长T2信号，偶尔T1混有高信号出血灶。均一强化、边界清楚，仅少数呈中等或不均匀强化。基底节区GE则有其较为独特的影像学特征：肿瘤体积较大，但占位效应不明显、瘤旁水肿较轻，多伴有同侧外侧裂区大脑皮层萎缩。增强扫描时表现为不规则花环样强化或斑点样强化。Nagata认为引起外侧裂区大脑皮质萎缩的机理在于Wsllerian变性：肿瘤浸润和毁坏了脑的白质，尤其是内囊的神经纤维所致。
TM据报道，用免疫组织化学方法测定，75～100%的GE患者PLAP阳性。若β-HCG﹤50IU/L、AFP﹥20ng/ml、PLAP阳性则应考虑为纯生殖细胞瘤。
2.畸胎瘤和恶性畸胎瘤
CT平扫为结节状、分叶状或形态不规则。密度不均，通常表现为实性、囊性、钙化、骨化并存，尤以多囊者多见。强化表现为实体部分显著强化但极不均匀、囊壁可呈多环状强化。尽管良、恶性畸胎瘤CT很难区分，但一般而言，后者实体部分较大，囊变部分、钙化以及脂肪成分相对较少，且常见瘤周水肿。
MRT1、T2皆表现为信号极为混杂，无论实体还是囊壁都强化明显，边界尚清，形态以结节状、分叶状多见。若脑室内出现流动的油脂信号则可确诊本病。若伴瘤周水肿则提示恶性畸胎瘤。
TMCEA可轻度或中度升高。未成熟畸胎瘤和含有该成分的混合型GCT患者AFP明显升高。
3.内胚窦瘤
CT平扫表现为或低密度或高密度抑或混杂密度的不规则实体性肿瘤、无囊变，伴有不同程度的瘤周水肿，部分病例可混有畸胎瘤成分。
MRI肿瘤T1WI为等或低信号，T2WI为不均匀的高信号，注药后有明显不均匀强化。
TM 在此型肿瘤的诊断、治疗中具有非常重要的意义，有时甚至比病理更为可靠，因为病理取材不全还容易漏诊。内胚窦瘤或混合性生殖细胞肿瘤含有内胚窦瘤成分的患者AFP阳性，如血清AFP＞1000ng/ml则可确诊。CEA可轻度或中度升高。
4.胚胎癌
CT平扫肿瘤呈高密度，有时可见肿瘤钙化。
MRIT1WI为等信号，T2WI为等或高信号，注药后明显强化，个别病例有囊变。
TM50%胚胎癌患者血清β-HCG升高；CEA可轻度或中度升高；AFP在胚胎癌和含该成分的混合型颅内生殖细胞肿瘤患者可轻度或中度升高。
5.绒毛膜上皮癌
与其他颅内生殖细胞肿瘤不同，绒毛膜上皮癌影像学表现和TM表达均有其特点：
CT平扫为稍高密度影，可同时有钙化和出血。
MRI平扫T1WI等或稍高或混杂信号，为瘤内不同时期亚急性出血所致，肿瘤强化明显。
TM100%的绒毛膜上皮癌患者血清β-HCG升高，β-HCG增高可提示肿瘤为绒癌或混合性生殖细胞肿瘤含有绒癌成分，如β-HCG＞1000mlU/ml几乎可以肯定为绒癌或含有绒癌成分的混合性生殖细胞肿瘤。CEA可轻度或中度升高。
脑脊液细胞学检查除良性畸胎瘤外，颅内生殖细胞肿瘤均易发生脑脊液种植播散，部分患者的脑脊液中可以找到脱落的肿瘤细胞，诊断意义重大，但临床检出率不高。
诊断
颅内生殖细胞肿瘤主要发生在鞍上区、基底节区和松果体区等中线区域，不同病理亚型的肿瘤在年龄、性别比例、部位分布、病程长短、临床表现及影像学特征等方面各有其特点。据此，可以作出初步诊断，但尚不足以区分GCT和其他肿瘤抑或GE和NGGCTs，最终确诊尚须依赖肿瘤标志物（TM）水平检测、脑脊液细胞学检查和（或）活体组织检查。
鉴别诊断
鞍上区颅内生殖细胞肿瘤应除外颅咽管瘤、垂体瘤、郎罕组织细胞增多症、淋巴性漏斗神经垂体炎、下丘脑和视神经胶质瘤；底节区需与星形细胞瘤和胶质母细胞瘤鉴别；松果体区应排除松果体细胞瘤、神经胶质瘤等。
治疗
颅内生殖细胞肿瘤中良性畸胎瘤只做手术切除，但须强调病理标本的立体多点取材，以免漏诊恶性成分；其他恶性NGGCT则先化疗后放疗，复查如肿瘤未消失再行手术切除，术后继续化疗2疗程；而后定期复查，如有复发应再行化疗。
手术在GE患者治疗中的作用主要是：活检确诊和脑室-腹腔分流（简称V-P分流）。GE确诊后主要治疗手段为以铂类为基础的化疗，待肿瘤消失后在原肿瘤部位施以局部小剂量放疗。这样不仅避免了全脑、全脊髓照射，而且降低了放疗造成的后遗症。松果体区生殖细胞瘤多伴有梗阻性脑积水，应先行V-P分流术缓解增高的颅内压，然后行化疗、放疗。其他部位生殖细胞瘤可直接行化疗后放疗。
预后
近年来，由于治疗理念的革新，综合治疗方案的改进，GE生存率有很大提高，其5年、10年生存率分别为96%、93%。但NGGCT不然，除良性畸胎瘤5年、10年生存率均为93%外，其他恶性NGGCT的预后远较GE差，其3年生存率分别为：恶性畸胎瘤50%、胚胎癌20%、内胚窦肿瘤33%、绒毛膜上皮癌几乎全在1年内死亡。种植播散是影响GE生存质量的主要原因。据报道，GE复发率为6%～40%，脊髓转移的发生率为10%～15%，生殖细胞瘤合并STGC比单纯生殖细胞瘤更易复发。
