APP 概述
肾盂肾炎（pyelonephritis）是由致病微生物引起的肾盂和肾实质炎症，常伴有下尿路感染。大多为革兰阴性杆菌感染所致，分为急性和慢性两种类型。急性肾盂肾炎表现为与感染相关的急性间质炎症和肾小管坏死，患者有发热、尿频、尿急、尿痛及菌尿等症状，若无复杂因素存在，通过使用有效的抗菌药物，可迅速治愈。慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖或功能异常的基础之上，除了细菌性尿感外，还有肾盂肾盏瘢痕形成，肾脏外形不光滑或两肾大小不等，起病较为隐匿，容易反复发作，可导致慢性肾功能不全。
病因
本病致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。主要感染途径是上行性感染，即致病菌由尿道上行入膀胱引起膀胱炎，继而沿输尿管向上蔓延至肾脏，导致肾盂肾炎。正常人在尿道口内1～2厘米处存在少量细菌，但一般不引起感染，因为尿道黏膜有一定的抗菌能力；尿液可稀释细菌并将其排出体外；尿中还含有一些抑菌物质。当机体抵抗力下降或尿道黏膜轻度损伤（如月经期、性生活后等）或泌尿系统畸形及尿路流通不畅（如输尿管结石、前列腺肥大、尿道狭窄、泌尿系肿瘤等）时，细菌乘虚而入，在肾盂部大量繁殖，而使肾脏致病。由于女性尿道短而宽，女婴尿道口易被粪便污染，故均易发病。
少数患者的肾盂肾炎来源于血行感染，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、沙门菌属、铜绿假单胞菌和念珠菌属。当肾脏结构受损（如多囊肾）或患有糖尿病、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂以及其他慢性消耗性疾病的患者，抵抗力下降，细菌易于由血流侵入肾脏。病变常为双侧性。
临床表现
1.急性肾盂肾炎
本病可发生于各种年龄，但以育龄期妇女最多见，起病急骤，病情轻重不一，严重者可发展为败血症。主要症状如下：
（1）全身症状 发热、寒战、食欲不振、恶心、呕吐，体温多在38～39℃之间，也可达40℃。伴头痛、全身酸痛，热退时大汗等。
（2）腰痛 单侧或双侧腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射，体检时脊肋角有明显压痛，肾叩痛阳性。
（3）膀胱刺激症 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。部分患者尿路症状可不明显，血源性感染者先有发热等全身症状，后有膀胱刺激症。
2.慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎临床表现复杂，容易反复发作，病程隐蔽，有时可表现为无症状性菌尿和/或间歇性的尿频、尿急、尿痛。可有慢性间质性肾炎的表现，包括尿浓缩功能减退，低渗、低比重尿，夜尿增多及肾小管性酸中毒等。至晚期，可出现肾小球功能损害，氮质血症直至尿毒症。
检查
1.尿液检查
（1）尿常规检查 是最简便而快捷，较为可靠的检测方法。宜留清晨第一次中段尿液（排尿前应清洗外阴除外污染），显微镜下每个高倍视野下超过5个（＞5个/HP）白细胞称为脓尿。部分肾盂肾炎患者还可发现管型尿和镜下血尿。
（2）尿细菌检查 清洁中段尿培养菌落计数＞105/ml有临床意义。
（3）尿感定位检查 膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大，且简便易行，临床常用。尿浓缩功能、尿中N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶测定、β2微球蛋白测定、尿抗体包裹细菌分析等均有助于区分上下尿路感染。
2.影像学检查
（1）X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行，急性肾盂肾炎及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作X线平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流等。此外，还可了解肾盂、肾盏结构及功能，以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的血小管有不同程度的扭曲。必要时可作肾CT扫描或磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。
（2）超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肿瘤及前列腺疾病等。
（3）同位素肾图检查 可了解肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0分钟，排泄段下降缓慢。慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。
3.血液检查
血常规检查急性肾盂肾炎时，血白细胞数升高，中性粒细胞百分比增高，血沉较快。慢性肾盂肾炎早期血肌酐、尿素氮正常，晚期升高。
诊断
主要依据病史、体征以及尿细菌学检查进行诊断，应注意有无下尿路感染及身体其他部位的感染史。
急性肾盂肾炎一般有典型的尿路刺激症症状，加上尿细菌学培养阳性，即可作出诊断，若仅有高热而尿路症状不明显者，需连续两次培养均≥105/ml，且为同一种菌，才能确诊。
慢性肾盂肾炎通常泌尿系症状不明显或间歇出现尿异常，故诊断不能简单的依据发病时间的长短。应通过反复检查尿常规及尿细菌培养，证实尿路感染，并通过静脉肾盂造影证实有肾盂肾盏瘢痕形成。
鉴别诊断
急性者需与急性膀胱炎、胆囊炎、胰腺炎、盆腔炎、肾周脓肿、阑尾炎等相鉴别。有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。
慢性肾盂肾炎需注意与肾结核、慢性肾小球肾炎、慢性前列腺炎等疾病相鉴别。伴有高血压的慢性肾盂肾炎还需与原发性高血压相鉴别。
治疗
目的在于缓解症状，控制感染，清除感染病灶，纠正尿路异常或反流，预防并发症，防止复发，减少肾实质的损害。
1.一般治疗
鼓励患者多饮水，勤排尿，勿憋尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细胞功能，冲洗掉膀胱内的细菌。有发热等全身感染症状应卧床休息。有膀胱刺激症状时可给予碳酸氢钠碱化尿液，缓解症状。存在膀胱输尿管反流者，可行“二次排尿法”，即于排尿5分钟后再排一次。
2.急性肾盂肾炎
（1）轻型者 以口服抗生素治疗为主，疗程14天。用药之前先收集尿液做细菌培养和药敏试验。首先选择对革兰阴性杆菌有效的药物，如喹诺酮类、半合成青霉素类和头孢菌素类抗菌药。治疗72小时后根据疗效评估是否继续应用，如症状为改善，应根据药敏试验选用有效抗生素。治疗14天后复查尿液，若仍为阳性菌尿，则选用敏感抗生素继续治疗6周。
（2）全身中毒症状重者 应静脉给予敏感抗生素，必要时联合用药，在体温正常、临床症状改善、尿细菌培养转阴后，改为口服药物，完成不少于2周的疗程。应注意是否有肾盂积脓、肾周脓肿等并发症发生。
（3）婴幼儿患者 新生儿、婴儿和5岁以下的幼儿急性肾盂肾炎多数伴有尿道畸形和功能障碍，故不易根除，但有些功能障碍如膀胱输尿管反流可随年龄增长而消失。一次性或多次尿路感染在肾组织中形成局灶性瘢痕，甚至影响肾发育，近年来主张用药前尽可能先做中段尿细菌培养，停药后第2、4、6周应复查尿培养，以期及时发现和处理。
3.慢性肾盂肾炎
（1）纠正和去除易感因素 慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并去除易感因素，尽可能纠正和去除患者存在的泌尿系统解剖异常、结石、梗阻和反流等情况。
（2）抗感染治疗 急性发作时治疗同急性肾盂肾炎，在留取尿液标本做细菌培养后，立即给予对革兰阴性杆菌有效的药物治疗。若由于细菌耐药或病变部位瘢痕形成，血流量差，病灶内抗菌药浓度不足，可试用较大剂量杀菌类型抗菌药治疗，疗程6周。如果梗阻因素难以解除，则根据药敏选用恰当抗菌药治疗6周，也可考虑长时间低剂量治疗，一般选毒性低的抗菌药物治疗。
（3）糖皮质激素和非甾体类抗炎药 可减轻感染导致的肾脏瘢痕的发生发展。
（4）保护肾功能 血压升高可加速肾功能恶化，故慢性肾盂肾炎的长期治疗中应注意控制血压。改善微循环，改善肾脏的血供，防止肾功能进一步损害。已出现肾功能不全者，应按照慢性肾功能不全治疗，给予低蛋白饮食，禁用肾脏毒性药物。
