APP 概述
镇痛剂肾病是由于长期滥用镇痛药物，其累积量超过1～2kg时引起的慢性小管间质损害和（或）肾乳头坏死，此种疾病被称为镇痛剂肾病或镇痛剂所致慢性小管间质性肾炎。常见引起镇痛剂肾病的药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松等，并常为几种镇痛药混合服用。
本病好发于40～60岁女性，女性与男性的比例为3：1～6：1。滥用镇痛药的人数与镇痛剂肾病的发病率相关，多年使用镇痛药的人数与肾脏疾病的发病率相关。
病因
由于风湿热，类风湿性关节炎，偏头痛，痛经等疾病而长期滥用止痛药物所致止痛药成瘾，当服用止痛药和非甾体类抗炎药数年至数十年，累积量超过1～2kg时，即可患病，累积量超过6kg者肾脏受累可达50%～80%。
临床表现
镇痛剂肾病的主要病变为慢性间质性肾炎及肾乳头坏死。慢性间质性肾炎的主要病理表现为肾间质纤维化、肾小管萎缩、及肾间质单个核细胞浸润，肾小球常呈缺血性皱缩或硬化。临床主要呈现轻度蛋白尿（尿蛋白量常＜1g/天）、无菌性白细胞尿、远端肾小管功能障碍（夜尿多，尿比重及渗透压低，部分病人还出现远端肾小管酸中毒）及缓慢进展的肾小球功能损害。病人还经常出现高血压及贫血。
如果坏死的肾乳头脱落入尿路，病人会出现肉眼血尿（为均一红细胞血尿），伴血丝及血块，并可在尿中发现坏死肾乳头（通过病理检查证实）。若血块或坏死组织嵌顿输尿管，还能诱发肾绞痛，甚至急性肾衰竭。
此外，约10%的镇痛剂肾病病人还能伴发泌尿系统（肾盂、输尿管或膀胱）上皮细胞癌。
检查
1.尿液检查：尿常规检查可有白细胞，呈无菌性脓尿，有明显镜下血尿或肉眼血尿，血尿常提示有结石、尿路上皮肿瘤、间质性膀胱炎、肾乳头坏死或恶性高血压，异型红细胞提示小球损害。一般可见轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量＜2g，以低分子蛋白尿为主，有时可达肾病程度，蛋白尿可达3.0g/d，常为混合性、小球性、小管性和β2-微球蛋白尿，后者是小管蛋白尿的标志。尿细胞学检查有利于发现尿路肿瘤。尿糖可呈阳性。
2.肾小管功能检查：尿浓缩稀释试验功能差，尿中氨基酸、碳酸氢盐增多，尿pH＞6，尿可滴定酸降低。尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）浓度升高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）浓度升高。
3.肾活检检查：病理改变以慢性间质性肾炎表现为主，镜下可见肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润，伴有纤维化，肾小管变性、萎缩，肾小动脉内膜增厚，管腔狭窄，小血管硬化，肾小球缺血性萎缩，小球周围纤维化，可发生肾乳头坏死和钙化灶。止痛药肾病的特异性病理改变是尿路黏膜表浅毛细血管硬化，用过碘酸席夫（Schiff）染色，可见毛细血管基底膜均匀增厚。
4.影像检查：尿路X线检查早期表现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，肾盂、肾盏充盈缺损，使造影剂进入肾实质，并包围着肾乳头而形成典型的环形影。静脉肾盂造影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩，部分病例可见肾乳头坏死。腹部平片可见肾钙化。
5.超声检查：可见围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。
治疗
本病治疗的关键在于早期诊断，及时停药，保护肾功能。
1.保持一定尿量
应保证病人的补液量，使尿量维持在2000ml/天以上，从而使药物排泄增加，降低药物在肾髓质的浓度，减轻肾损害。
2.预防和治疗感染
应注意预防感染的发生，以免加重肾损害，一旦发现感染应积极选用低毒性或无毒性抗生素。
3.慢性肾功能不全的处理
对于已有慢性肾功能不全者应给予优质低蛋白饮食（0.6g/（kg/d）），可口服必需氨基酸等，应保证足量热卡。采用非透析疗法，如包醛氧化淀粉、大黄制剂等，进入终末期肾衰后则应进行透析治疗或肾移植。
4.纠正水电解质紊乱及酸中毒
对于有水、电解质紊乱及酸中毒者应及时处理，部分病人可出現高钾血症，常与肾功能不全程度不成比例，应予关注。
5.对症支持疗法
应积极抗高血压，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。尽量避免或慎用利尿药。发生肾乳头坏死引起尿路梗阻时，应给予解痉、补液等处理，无效时需手术取出坏死组织。
6.尿路梗阻的处理
应及时去除梗阻原因，如由血块阻塞所致，可给予碱性药物治疗，由结石所致者，应行超声波碎石或外科手术治疗。在紧急情况下，应在梗阻以上行造瘘手术。梗阻合并感染时应选择有效的抗生素治疗。若尿路梗阻已造成肾衰竭甚至无尿时，可给予透析治疗，使病人情况好转后，再解除梗阻因素。
预后
本病的关键在于早期发现，及时停药及积极对症治疗，方可保护肾功能并改善预后。一旦发现感染和其他并发症，应积极选用低毒性或无毒性抗生素治疗，控制疾病发展和加重，以免引起肾衰竭。
