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急性出血性坏死性肠炎
疾病

概述

急性出血性坏死性肠炎是与C型产气荚膜芽胞杆菌感染相关的一种急性肠炎,本病病变主要在小肠,病理改变以肠壁出血坏死为特征。其主要临床表现为腹痛便血发热呕吐腹胀。严重者可有休克肠麻痹中毒症状和肠穿孔等并发症。

病因

本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜杆菌)有关,B毒素可致肠道组织坏死,产生坏疽性肠炎。本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外,也还有其他饮食因素,如饮食习惯突然改变,从多吃蔬菜转变为多吃肉食,使肠内生态学发生改变,有利于Welchii杆菌的繁殖;或如饮食以甘薯为主,肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在,使B毒素的破坏减少。

病理

本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见且严重;有时也可累及十二指肠、结肠及胃;少数病例全胃肠道均可受累。病变常呈节段性,可局限于肠的一段,也可呈多发性。病变常起始于黏膜,表现为肿胀、广泛性出血,皱襞顶端被覆污绿色的假膜,但病变与正常黏膜分界清楚。病变可延伸至黏膜肌层,甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变黏膜呈深浅不一的坏死改变,轻者仅及绒毛顶端,重者可累及黏膜全层。黏膜下层除有广泛出血外,亦可有严重的水肿和炎症细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死。血管壁则呈纤维素样坏死,也常可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。除肠道病变外,尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化;肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎肺水肿;别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。

分型

1.胃肠炎型 
见于疾病的早期有腹痛、水样便低热,可伴恶心、呕吐。
2.中毒性休克型 
出现高热寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现,常在发病1~5天内发生。
3.腹膜炎型 
有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象,受累肠壁坏死或穿孔,腹腔内有血性渗出液。
4.肠梗阻型 
有腹胀、腹痛、呕吐频繁,排便排气停止,肠鸣音消失,出现鼓肠。
5.肠出血型 
以血水样或暗红色血便为主,量可多达1~2升,有明显贫血和脱水。

临床表现

1.病史
起病急,发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累,肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。
2.腹痛
起病急骤,突然出现腹痛,多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛,其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。
3.腹泻便血
腹痛发生后即可伴有腹泻。粪便初为糊状带粪质,其后渐为黄水样,继之即呈白水状或呈赤豆汤、果酱样,甚至可呈鲜血状或暗红色血块,粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定,轻者可仅有腹泻,或仅为粪便隐血阳性而无便血;严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1~2天,长者可达一月余,且可呈间歇发作,或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
4.恶心呕吐
常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样,咖啡样或血水样,可呕吐胆汁。
5.全身症状
起病后即可出现全身不适,软弱和发热等全身症状。发热一般在38℃~39℃,少数可达41℃~42℃,但发热多于4~7天渐退,持续2周以上者少见。
6.腹部体征
相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进,而后可减弱或消失。

检查

1.血象
周围血白细胞计数增多,以中性粒细胞增多为主,常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2.粪便检查
外观呈暗红或鲜红色,或隐血试验强阳性,镜下见大量红细胞,偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3.X线检查
腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚,显著水肿,结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体,此征象为部分肠壁坏死,结肠细菌侵入所引起;或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。

诊断

诊断主要根据临床症状。突然腹痛、腹泻、便血及呕吐,伴中等度发热,或突然腹痛后出现休克症状,应考虑本病的可能。腹部X线平片有助于诊断。

鉴别诊断

本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻肠套叠阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。

并发症

可见肠系膜局部淋巴结肿大、软化;肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿;个别尚可伴有肾上腺灶性坏死。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
1.肠梗阻
由于细菌、内毒素的作用,肠壁充血、水肿、失去弹性及蠕动,肠内容潴留,发生小肠梗阻症状。临床易误诊为机械性肠梗阻
2.休克和弥散性血管内凝血(DIC)
细菌、内毒素吸收入血,引起全身中毒病症和血液动力学紊乱,约有1/4患者可发生中毒性休克,或伴DIC。

预后

本病的死亡率直接与败血症、DIC、腹腔积液、极低体重儿有关,一般为20%~40%。手术治疗后出现短肠综合征吸收不良综合征等并不多见。若获得良好近期治疗效果,则一般远期预后也较好,少有长期后遗症。

治疗

本病治疗以非手术疗法为主,加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。
1.非手术治疗
(1)一般治疗  休息、禁食,腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止,便血减少,腹痛减轻时方可进流质饮食,以后逐渐加量。禁食期间应静脉营养。过早摄食可能导致疾病复发,但过迟恢复进食又可能影响营养状况,延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。
(2)纠正水电解质紊乱  本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。其中葡萄糖液占2/3~3/4,生理盐水占1/3~1/4,并加适量氯化钾
(3)抗休克  迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外,应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗,如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。
(4)抗生素  控制肠道内感染可减轻临床症状,常用的抗生素有:氨基苄青霉素氯霉素庆大霉素、卡那霉素,舒氨西林、复达欣或多粘菌素和头孢菌素等,一般选二种联合应用。
(5)肾上腺皮质激素  可减轻中毒症状,抑制过敏反应,对纠正休克也有帮助,但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3~5天;氢化可地松或地塞米松,均由静脉滴入。
(6)对症疗法  严重腹痛者可予度冷丁;高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。
(7)抗毒血清  采用welchii杆菌抗毒血清静脉滴注,有较好疗效。
2.外科手术治疗
(1)手术适应证  下列情况可考虑手术治疗①肠穿孔;②严重肠坏死,腹腔内有脓性或血性渗液;③反复大量肠出血,并发出血性休克;④肠梗阻、肠麻痹。⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症
(2)手术方法  ①肠管内无坏死或穿孔者,可予普鲁卡因肠系膜封闭,以改善病变段的血循环;②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合;③肠坏死或肠穿孔者,可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。

预防

在高发的夏秋季节要注意饮食卫生和良好休息,适龄儿童要按国家计划免疫要求规律驱虫,劳逸结合。饮食方面注意以下方面:
1.避免进食未煮熟或变质的肉类,尤其在高发季节避免进食生肉。
2.避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物,如甘薯类食物,尤其是在进食生的海鲜、可能未完全熟制的烤肉(如烤羊肉串等)时,避免同时大量食用此类食物。
3.均衡膳食,避免暴饮暴食。

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