APP 概述
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。
病因
目前原因尚不清楚，常与如下因素有关：
1.多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。
2.当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
3.有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。
4.多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。
临床表现
1.症状
妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置胎盘典型的临床表现。其出血原因是由于随子宫增大，附着于子宫下段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。初次流血量一般不多，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。
2.体征
大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，由于胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。[1]
检查
1.阴道检查
一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘，甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。
2.超声检查
B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查。
3.产后检查
胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。
诊断
1.通过询问病史、妊娠晚期无痛性阴道出血的临床表现，本次妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口，查体检查同上，基本可以初步诊断。诊断前置胎盘禁止行阴道检查或肛查，尤其不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。如果必须进行阴道或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小心进行。
2.超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断。
3.产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为部分性前置胎盘。
鉴别诊断
1.胎盘早剥
轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显。重型胎盘早剥可出现突然发生的持续性腹痛和（或）酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。B型超声可发现胎盘增厚、胎盘后血肿，胎盘边缘窦破裂时，胎盘位置正常。
2.帆状胎盘前置血管破裂
主要为胎儿出血，由于血管的位置异常，在胎膜发生破裂时血管也破裂，突然出血，胎儿迅速死亡，但对母亲的危害不大。
3.宫颈病变
如息肉、糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。[2]
治疗
绝对卧床休息，纠正贫血并使用抗生素预防感染。如果孕周小于34周，抑制宫缩并给予促胎肺成熟。同时严密观察病情并进行相关辅助检查。如反复大量出血、需酌情终止妊娠。
1.终止妊娠方式
（1）剖宫产术 是前置胎盘终止妊娠主要方式。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽量避开胎盘，胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出血，除非不得已情况下方可采纳。
（2）阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘型前置胎盘在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压，易出现胎盘血流受压而引起胎儿缺氧，因此需要在产程中密切加强监护。
2.其他
剖宫产分娩后再次妊娠者，需要早期行超声检查以确定胎囊与子宫切口的关系。如果是原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好的医院终止妊娠。对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险很高，需要在三甲医院建立高危门诊卡，早期做好术前讨论、手术方式选择，根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞、米非司酮或MTX等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式，最大限度减少出血及输血量。但由于出血汹涌难以避免，需要准备大量血源，为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除术甚至切除胎盘侵及膀胱部位的切除术等。[3]
参考文献：
1.曹泽毅等．中华妇产科学：人民卫生出版社，1999：389-394．
2.赵扬玉．剖宫产术后瘢痕部穿透性胎盘植入：中国妇产科临床杂志，2009：10(4):245-247．
3.赵扬玉等．术前可疑穿透性胎盘植入的手术方案选择：中国妇产科临床杂志，2008：9(6):443-446．
