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小儿烧伤休克
疾病

概述

小儿烧伤休克是由于小儿各器官发育未臻完善,特别是中枢神经系统发育不全。就体表面积每平方米所占有的血容量较少。因此小儿的调节机能及对液体丢失的耐受性均较成人差,一般情况下,小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。又由于烧伤后固疼痛哭闹所致缺氧、血浆丢失有效循环血量减少、电解质失调等所造成的全身功能紊乱远较成人严重,头面部烧伤者也极易引起休克,这可能是头面部组织疏忪,血运丰富,渗出较其他部位严重,加上面颈部肿胀呼吸受限缺氧等原因所致。休克发生率与年龄有关:一般随着年龄的增大,机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的病儿,休克发生率都很高,但烧伤面积在40%以下的病儿,其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同,年龄越小休克发生率越高。

病因

1.热力烧伤:占主要。即高温物质对皮肤造成的损伤,包括热液、火焰、热金属物等。
2.特殊原因烧伤:只占少数。有酸、碱性化学物质,电接触伤,放射性损伤等。

临床表现

由于小儿的解剖生理特点,小儿原发性休克较多见,特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克,常表现出:口渴、烦躁不安、甚至谵妄惊厥,尿少或无尿,四肢厥冷,而色苍白,发绀,毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现,脉搏快而细弱,可以增至每分钟180~200次以上,血压变低弱最后测不出来,继之心音变钝,心经减慢,最后出现循环呼吸衰竭。小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用,如尿量,精神状态和皮肤颜色的变化,其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时,应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1~4岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋,多表现紧张和多话。

检查

1.判断烧伤程度:谷草转氨酶(AST/SGOT)是否高于55U/L,从而判断是否达到深度烧伤。
2.判断烧伤是否造成内环境紊乱:氯离子是否低于96mmol/L;钠离子是否低于136mmol/L。
3.判断肾损伤的可能性:尿素是否高于8.2mmol/L。

诊断

1.小儿烧伤面积的估计:①头颈为9+(12-年龄)。下肢为46-(12-年龄)。躯干和上肢与成人的面积估计方法相同。②手掌法:患儿的五指并拢,一面手掌的大小为1%。
2.小儿烧伤程度的分类:①轻度烧伤:总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。②中度烧伤:总面积在5%~15%的Ⅱ°烧伤或5%以下的Ⅲ°烧伤。③重度烧伤:总面积15%~25%的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤在5%~10%的烧伤。④特重度烧伤:总面积在25%以上的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤在10%以上者。
3.小儿烧伤休克的特征:①同等面积烧伤,小儿休克较成人发生率高,而且更加严重。②小儿的临床表现为口渴、躁动不安,甚至谵妄或惊厥,少尿或无尿,面色苍白,四肢冷、发绀、肤色蜡黄或青紫,脉搏细速,血压低或测不出。

治疗

烧伤休克的防治,当前仍取补液疗法为主的综合措施。伤后2~3天的休克期内补充血容量,纠正电解质紊乱酸中毒和低蛋白血症,持续监测心、肺、肾、胃肠、血液系统的变化,预防并发症。补液疗法:
1.按全国公式制订输液计划
烧伤后第一个24小时输入胶晶体液量=烧伤面积(Ⅱ度+Ⅲ度)×体重(Kg)×1.5(小儿为1.8;婴儿为2.0);另加小儿生理量为60~80ml/Kg;婴儿为100~200ml/Kg。胶体和晶体的比例为1:1,或1:2。输液速度在伤后8小时内均匀输入总液量的1/2;另1/2量在后16小时内均匀输入。第二个24小时补入的胶晶体量为第一个24小时的一半,生理量仍为小儿60~80ml/Kg;婴儿为100~200ml/Kg。第三个24小时输入的胶晶体量则为第二个24小时的一半,生理量仍为小儿60~80ml/Kg;婴儿为100~200ml/Kg。经常维持病人(成人)尿量30~50ml/小时。
2.输液治疗注意点
(1)胶体液指血浆、全血、人体白蛋白溶液、低分子右旋糖酐等。后两种的用量不宜超过1000ml。晶体液包括平衡盐溶液、等渗盐水和等渗碱性液(碳酸氢钠乳酸钠溶液)。电解质液与碱性液之比一般为2:1,如有血红蛋白尿或严重酸中毒时,碱性液输入量可增至1:1。如缺少胶体液,可用电解溶液代替。基础生理量指5%或10%的葡萄糖溶液,成人每日为2000~3000ml。如因暴露疗法、室内温度、天气炎热、创面用烤灯或热风机烘等,可增加输入量以经创面、皮肤和肺呼吸等不显性失水。
(2)成人烧伤<20%/Ⅱ度,小儿<5%~10%,无恶心呕吐者,应及早进量进食。幼儿可饮母奶。大部份伤员不需静脉输液。头面颈部组织较疏松,烧伤后水肿重,尤其小儿头面烧伤)5%要预防休克,应予输液。
(3)成人烧伤面积在20%~30%,可静脉输液加口服流质,补液以电解质为主,胶体液可用右旋糖酐:Ⅲ度烧伤者,胶体以全血、血浆为主,适量右旋糖酐。
(4)计算的补液与成分,必须切实按时、按质,按量输入。在烧伤休克期2~3天内,中断输液或输液过慢均可发生休克。
(5)进行输液治疗时,必须强调尿量监测。因尿量的减少先于血压、脉搏的变化。血压低,脉压差小,尿少,表示血容量不足或已有休克,应先输入胶体液;血压、脉压差正常,尿少,应先输入电解质液或水分。输入右旋糖酐可使尿比重上升。
(6)输液抗休克时,注意采取保暖,更换潮湿敷料,减少搬动,充分止痛,吸氧,防感染综合治疗。

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