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急性化脓性腹膜炎
疾病

概述

急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎继发性腹膜炎。原发性腹膜炎(又称为自发性腹膜炎),腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎,腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。

病因

1.原发性腹膜炎
细菌进入腹腔的途径一般为:血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染。
2.继发性腹膜炎
由腹内脏器穿孔、炎症、损伤、破裂或手术污染引起的。其主要的原因是急性阑尾炎,其次是胃、十二指肠溃疡穿孔。病原菌以大肠杆菌最多见,其次为厌氧类杆菌、肠球菌、链球菌、变形杆菌等。

临床表现

1.症状
(1)腹痛  腹痛是最主要的症状,其程度随炎症的程度而异,但一般都很剧烈,不能忍受,且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛,故患者不变动体位。疼痛多自原发灶开始,炎症扩散后蔓延及全腹,但仍以原发病变部位较为显著。
(2)恶心、呕吐  此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物;后期出现麻痹性肠梗阻时,呕吐物转为黄绿色内含胆汁液,甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁,可呈现严重脱水和电解质紊乱
(3)发热  开始时体温可以正常,之后逐渐升高。老年衰弱的患者,体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降,多为病情恶化的征象,必须及早采取有效措施。
(4)感染中毒症状  当腹膜炎进入严重阶段时,常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收,患者则表现为表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、血压下降、休克酸中毒。若病情继续恶化,终因肝肾衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
2.体征
(1)腹式呼吸减弱或消失,并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。
(2)肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征,始终存在,通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和患者全身状况的不同而有轻重不一。
(3)腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时,叩诊时常发心肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液过多时,可以叩出移动性浊音
(4)听诊常发现肠鸣音减弱或消失。
(5)直肠指诊时,如直肠前窝饱满及触痛,则表示有盆腔感染存在。

检查

1.实验室检查
白细胞计数中性粒细胞比例增多,或有中毒颗粒。
2.X线检查
小肠普遍胀气,并有多个小液平面的肠麻痹征象;胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。
3.B超检查
可显示腹内有积液,有助于原发病的诊断。
4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
腹腔穿刺可判断原发病变。明确病因,如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味,有时可抽出食物残渣;急性重症胰腺炎时抽出液为血性,胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液,说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时,腹腔穿刺往往抽不出液体,注入一定量的生理盐水后再行抽液检查。

诊断

1.症状
①详细询问有无暴饮暴食、剑突下或肝区疼痛上呼吸道感染、肝病史、晚期癌症、月经不调和腹部外伤史。②腹痛多为持续性,较剧烈,深呼吸和咳嗽时加重;可呈局限性或弥漫性,弥漫性者,其原发病灶部位疼痛较显著。③伴恶心、呕吐、寒战、高热等症状。

2.体征
①早期可出现休克。②有不同程度的腹胀,腹式呼吸受限或消失,腹部有明显压痛和反跳痛,腹肌紧张,重者呈“板样”强直,肝浊音界缩小或消失。腹腔积脓时,有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。

3.辅助检查
①白细胞计数和中性粒细胞均增高。②胃肠道穿孔者,x线检查可有膈下游离气体。③诊断困难者,可作诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术。④女性患者,必要时作妇科检查

治疗

治疗原则上是积极消除原发病因,改善全身状况,促进腹腔炎症局限、吸收或通过引流使炎症消除。
1.非手术治疗
适用于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎炎症比较局限或症状较轻、全身状况良好者,具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、输液、输血、应用抗生素、镇静、给氧等。
2.手术治疗
(1)适应证  ①腹腔内原发病灶严重者,如腹腔内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致腹膜炎。②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。③患者一般情况差,腹腔积液多,肠麻痹重,或中毒症状明显,尤其是有休克者。④经非手术治疗6~8小时(一般不超过12小时),如腹膜炎症与体征均不见缓解,或反而加重者。⑤原发病必须手术解决的,如阑尾炎穿孔、胃十二指肠穿孔等。
(2)治疗方法  具体措施包括处理原发病因、清理腹腔、充分引流。

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