APP 概述
萎缩性鼻炎是一种发展缓慢的鼻腔慢性炎性疾病，发病具有地区性。本病女性患者较多，多发于青壮年，健康状况及生活条件差者易患此病，近年来呈现逐渐减少的趋势。其特点是鼻黏膜干燥、萎缩，鼻腔增大，嗅觉障碍，鼻腔内有大量黄绿色脓痂形成，带臭味者称为臭鼻症。前苏联学者认为本病与臭鼻症是两种不同的疾病，我国及西方学者则认为二者是同一疾病的不同阶段。
病因
继发性萎缩性鼻炎是由于慢性鼻-鼻窦炎，鼻腔特异性感染，如鼻结核、鼻麻风等和职业长期有害刺激气体接触，黏膜破坏较重，逐步萎缩所致，也可见于鼻腔多次手术或手术不当鼻腔组织切除过多的患者。
大多数原发性萎缩性鼻炎原因不明，有下列数种学说：
1.维生素缺乏学说
维生素A、B、B2治疗本病，可收到良好效果，故有此说。近年来人民生活改善，国内萎缩性鼻炎发病率大为降低，仅在某些地区有较多本病患者。
2.内分泌功能紊乱
因为本病常发生于女性青春期，并在月经期症状加重，可能与性激素分泌紊乱有关。
3.细菌感染学说
本病患者鼻分泌物中可培养出类白喉杆菌、臭鼻杆菌、变形杆菌等，故有此学说。但多数学者发现用这些细菌接种试验并不引起本病。
4.遗传学说
有时发现一家人同患本病，可能与相同的生活条件和环境有关，是否纯属遗传性疾病，尚缺乏证据。
5.免疫学说
近年来研究发现本病患者大多有免疫功能紊乱，故提出本病可能是一种自身免疫病。[1]
临床表现
症状基于疾病发展的不同时期，症状是多样性的。
1.鼻及鼻咽干燥感
由于鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少和长期张口呼吸所致。
2.鼻塞
鼻腔内脓痂阻塞，空气不能通过，或者因为鼻黏膜萎缩，神经感觉迟钝，虽有空气通过，但不能觉察所致。
3.鼻出血
一般出血不多，由于鼻黏膜萎缩变薄和干燥，或因挖鼻和用力擤鼻致毛细血管损伤。
4.头疼、头昏
因鼻黏膜萎缩，过度宽大，鼻腔的调温保湿功能减退，鼻黏膜受大量冷空气的刺激，或因鼻腔内大量脓痂压迫鼻黏膜所致，常表现在前额颞侧和枕部头疼。
5.嗅觉障碍
鼻腔内脓痂堆积，空气中的含气味分子无法到达嗅区，或因嗅黏膜萎缩或嗅神经萎缩而导致嗅觉丧失。
6.恶臭
呼气带特殊的腐烂气味，由于臭鼻杆菌等细菌使鼻内分泌物和结痂内的蛋白质分解而产生的臭气。
7.其他
慢性化脓性中耳炎、咽喉炎。
检查
1.外鼻、鼻腔及咽喉所见
自幼发病影响外鼻发育者可呈鼻梁宽平-鞍鼻。少数患者外鼻可有特殊的外观，鼻梁宽而平，鼻尖上方轻度凹陷，前鼻孔扁圆，鼻翼掀起。
2.鼻内镜检查
可见鼻腔宽敞，从前鼻孔可以直接看到鼻咽部。鼻甲缩小，下鼻甲有时小到无法辨认，中甲有时稍呈肥大或息肉样变。鼻腔黏膜覆盖灰绿色痂皮，可闻及特殊臭味，除去痂皮后期可见少许积脓，黏膜色红或苍白。咽部黏膜亦充血而发干，有时有脓痂覆盖，严重时喉部黏膜也成萎缩性改变。
3.鼻腔分泌物培养
常见有臭鼻杆菌和类白喉杆菌，但并非真正致病菌。
4.X线拍片和CT检查
可见鼻甲缩小，鼻腔扩宽，鼻窦可发育不良。
诊断
萎缩性鼻炎的诊断主要依靠临床特点：鼻腔内异味、嗅觉下降或倒错、鼻腔内绿色痂皮、鼻腔宽大甚至空鼻。辅助检查包括耳鼻咽喉科常规检查、血清学检查、组织活检及影像学检查以诊断继发性萎缩性鼻炎。
鉴别诊断
早期要与慢性鼻-鼻窦炎、腺样体炎、异物及肿瘤的脓性分泌物鉴别。
治疗
1.保守治疗
（1）维生素 口服维生素A、维生素B2。
（2）鼻腔冲洗 冲洗鼻腔的目的清洗鼻腔，清除臭味。可用生理盐水、3%硼酸溶液、1：2000高锰酸钾溶液。
（3）雌激素 应用雌激素局部喷雾或软膏涂抹，可使鼻黏膜血管扩张、充血。
（4）抗生素 局部应用链霉素、庆大霉素，可改善症状，抑制臭鼻杆菌生长，使鼻腔内的继发感染得到控制。
（5）局部滴药 可软化干痂，促进腺体分泌，润泽黏膜，改善症状。常用复方鱼肝油、复方薄荷油。
（6）表皮生长因子喷雾剂 应用表皮生长因子喷雾剂，促进鼻腔黏膜上皮生长。
（7）其他 微量元素、生物制剂和中成药治疗。
2.手术治疗
手术治疗的主要目的在于缩小鼻腔，降低鼻腔水分蒸发，减轻鼻黏膜干燥和结痂形成。手术方法有鼻腔粘骨膜下填充术、鼻腔外侧壁内移术、前鼻孔封闭术等。
（1）鼻腔外侧壁内移术 用干萎缩性鼻炎治疗文献报道则较早，通过手术可使鼻腔外侧壁内移，严重病例还可在黏膜下加垫填塞物，从而起到缩窄鼻腔的作用，但因创伤大，反应重，并且内移之侧壁可渐渐回复原位，效果较差。
（2）前鼻孔部分或全部闭塞手术 其方式大同小异，总的说来，前鼻孔部分闭塞手术一般可留有腔隙，不仅可以保留患者经鼻呼吸的功能，而且长期效果不亚于全部闭锁者，成为此类手术的主流方式。但是，此类术式导致患者术后鼻腔内痴块清理困难。为避免手术给患者带来的痛苦，学者采用软硅胶制成的鼻前庭模缩小前鼻孔治疗萎缩性鼻炎，鼻前庭模制作容易，佩戴简单，对面部外观无影响，且价廉、无痛苦，加之所用材料生物相容性好，患者乐于接受。
（3）鼻腔粘骨膜下填充术 是目前常用的疗法，填塞材料的选择亦是手术成功及远期疗效的关键，选择时要考虑移植体供区的损伤、移植物的韧性、移植物的固定、手术操作的要求及手术结果评估等多种因素。
移植物种类在鼻腔缩窄手术中常用的移植物有自体移植物、硅橡胶、羟基磷灰石人工骨、异体移植物等。人工移植物有三个主要优点：①移植物的韧性较强；②减少供移植部位的损伤；③货源充足。但部分人工移植物在组织相容性方面可能存在排斥反应，局部也易发生感染、渗液，而导致移植术失败，使其广泛应用受到一定的限制。临床常用的异体移植物主要为硅胶和羟基磷灰石。硅橡胶作为缩窄鼻腔的植入物优点是性能稳定，具有排水性，光滑软硬适度，容易造型，耐高压无抗原性，不被组织吸收，不致癌，但部分病例有排斥现象。应用羟基磷灰石颗粒人工骨种植治疗萎缩性鼻炎效果满意，羟基磷灰石颗粒是骨组织的重要成分，为致密不吸收的圆柱形微粒，其生物相容性好，无排斥反应，可诱导新骨生成，与骨组织直接形成骨结合，细胞毒性低，是一种发展前景较好的填充物。自体移植物部位常用自体移植物有: 颊肌、肋软骨、髂骨、腹部脂肪。长期以来，自体带蒂颊肌瓣作为移植物在鼻腔缩窄手术中的应用报道较多，自体带蒂颊肌瓣鼻底转移术治疗萎缩性鼻炎的优点有：①取材于同一手术区，简便易行；②带蒂颊肌瓣血供有韧性，不收缩，无排斥反应问题，手术成功率高；③术后鼻腔黏膜保持完整，能经鼻呼吸、同正常人一样擤涕；④肌瓣血运好可能改善局部营养，促使鼻纤毛腺体功能的部分恢复。单纯取蒂颊肌瓣、脂肪等作为充填材料，其在局部形成的紧张力有限，再加上术后瘢痕收缩或组织吸收，远期鼻腔将有不同程度的扩大，于是出现近期疗效显著，但远期疗效有所下降的局限。
移植物的固定为了确保术后移植物不易脱落，并能顺利修复愈合，给予良好的固定是很重要的。硅橡胶不被组织吸收，但其在鼻腔内无法得到良好的固定，远期可能由于松动或发生排斥反应而出现脱落现象。鼻腔外侧壁内移手术能起到缩窄鼻腔的作用，但因创伤大，反应重，并且内移之侧壁可渐渐回复原位，影响疗效。羟基磷灰石颗粒植入体内观察其周围形成被有毛细血管的结缔组织再生骨反应，无吸收，无排异反应，未见巨噬细胞及异物细胞，X线片示羟基磷灰石颗粒与周围骨融为一体，无羟基磷灰石颗粒吸收及周围骨密度减低改变，说明羟基磷灰石颗粒为一种很有实用性的生物陶瓷人工骨材料，不需塑形，手术创伤小、操作简便，为治疗萎缩性鼻炎理想的植入材料。采用带蒂颊肌组织瓣加羟基磷灰石颗粒作为复合移植物行鼻腔缩窄手术有效率高，带蒂的颊肌组织瓣内有大量血供组织，改善了鼻甲及鼻腔黏膜血供，增加了萎缩黏膜的营养，使黏膜红润。[2]
参考资料
1.黄选兆，汪吉宝，孔维佳 主编．实用耳鼻咽喉头颈外科学．北京：人民卫生出版社，2007：113-114．
2.Mishra A， Kawatra R， Gola M， Interventions for atrophic rhinitis； 2012 The Cochrane Collaboration.2012，1-17.
