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肺胀
中医

概述

肺胀,中医病名,属肺病。常继发于肺咳哮病等之后,因肺气长期壅滞,肺叶恒久膨胀,不能敛降,而胀廓充胸。以胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,为主要表现的肺系疾病。病因为多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺、脾、肾三脏虚损,从而导致肺管不利,气道不畅,肺气壅滞,胸膺胀满为病机。以喘息气促,咳嗽咳痰,胸部膨满,胸闷如塞,或唇发绀,心悸浮肿,甚至出现昏迷、喘脱为临床特征的病证。可见于肺炎急性支气管炎支气管哮喘肺气肿合并感染等疾患。


病因

多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺胀的发生,多因久病肺虚,痰浊潴留,而致肺不敛降,气阻肺间,肺气胀满,每因复感外邪诱使病情发作或加剧。
①久病肺虚  
内伤久咳、支饮、哮喘、肺痨等肺系慢性疾病迁延不愈,痰浊潴留,壅塞肺气,以导致清气难入,郁气难出,逆于肺间,从而发生本病。
②感受外邪  
肺虚日久,卫外不固,六淫外邪每易乘袭,诱使本病发作,病情日益加重。


临床表现

喘、咳、痰、胀,即喘息气促,咳嗽、咳痰、胸部膨满、胀闷如塞等是肺胀的证候特征。病久可见唇甲发绀、心悸、浮肿等症。兼外邪或调治不当,其变证坏病可见昏迷、抽搐以至喘脱等。
肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成,故有长期的咳嗽、咳痰、气喘等症状,胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咳痰外,仅有疲劳或活动后心悸气短,随着病程的进展,肺气壅塞肿满逐渐加重,叩之膨膨作响,自觉憋闷如塞,心悸气急加重或颜面爪甲发绀;进一步发展可出现颈脉动甚,右胁下癥积,下肢浮肿甚至有腹水。病变后期,喘咳上气进一步加重,倚息不能平卧,白黏痰增多或咯黄绿色脓痰,发绀明显,头痛,有时烦躁不安,有时神志模糊,或嗜睡或谵语,或有肉瞤,震颤,抽搐,甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛,舌下脉络瘀暗增粗。


检查

1.望诊:包括患者神、色、形、态的全身望诊,头面部、五官、颈项躯体、皮肤的局部望诊,舌质与舌苔变化的望舌,必要时进行排出物和小儿指纹的望诊。
2.闻诊:包括听声音和嗅气味。
3.问诊:包括问寒热、问汗、问疼痛、问饮食口味、问睡眠、问二便等。
4.切诊:包括脉诊和按诊,病人体表某些部位进行触、摸、按、压,以了解病情的诊察方法。


诊断

1.病史
有慢性肺系疾患病史多年,反复发作,病程缠绵,时轻时重,经久难愈。多见于老年人。
2.诱因
常因外感而诱发,如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
3.表现
咳逆上气,痰多,胸中憋闷如塞,胸部膨满,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安。胸廓隆起如桶状,叩之呈过清音,听诊有痰鸣声及湿啰音心音遥远。病情轻重不一,每因感受外邪加重而致伴有寒热表证。日久可见心脘动悸,面唇发绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。


鉴别诊断

肺胀与哮病、喘病均以咳逆上气,喘满为主症,有其类似之处,其区别如下。
1.哮病
是一种发作性的痰鸣气喘疾患,常突然发病,迅速缓解,且以夜间发作多见;肺胀是包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成,每次因外感诱发而逐渐加重,经治疗后逐渐缓解,发作时痰瘀痹阻的症状较明显,两病有显著的不同。
2.喘病
是以呼吸困难为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,喘咳上气仅是肺胀的一个症状。


辨证施治

1.辨证要点
(1)肺胀的本质  标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重。一般感邪发作时偏于标实,平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血,早期痰浊为主,渐而痰瘀并重,并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重。
(2)辨脏腑阴阳  肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主,病位在肺、脾、肾,后期气虚及阳,以肺、肾、心为主,或阴阳两虚。
2.治疗原则
治疗应抓住治标、治本两个方面,祛邪与扶正共施,根据标本缓急,有所侧重。偏于邪实者,侧重祛邪为主,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)、降气化痰(温化、清化)、温阳利水(通阳、淡渗)、活血化瘀,甚或开窍、息风、止血等法。平时未发作时偏于正虚,侧重以扶正为主,根据脏腑阴阳的不同,分别以补养心肺、益肾健脾,或气阴兼调,或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱、救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分,一般相辅为用。
3.分证论治
(1)风寒内饮  证候:咳逆喘满不得卧,气短气急,咳痰白稀,呈泡沫状,胸部膨满,恶寒,周身酸楚,或有口干不欲饮,面色青黯,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白滑,脉浮紧。
治则:温肺散寒,降逆涤痰。
主方:小青龙汤。
方药:麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、白芍、五味子。
若咳而上气,喉中如有水鸡声,表寒不著者,可用射干麻黄汤。若饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。
(2)痰热郁肺  证候:咳逆喘息气粗,痰黄或白,黏稠难咯,胸满烦躁,目胀睛突,或发热汗出,或微恶寒,溲黄便干,口渴欲饮,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉滑数。
治则:清肺泄热,降逆平喘。
主方:越婢加半夏汤。
方药:麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣。
若痰热内盛,痰胶黏着不易咯出,加鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、川贝母、海蛤粉;痰热内盛亦可用桑白皮汤。痰热壅结,便秘腹满者,加大黄、风化硝。痰鸣喘息,不能平卧者,加射干、葶苈子。若痰热伤津,口干舌燥,加天花粉、知母、麦冬。
(3)痰瘀阻肺  证候:咳嗽痰多,色白或呈泡沫,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,面色灰白而暗,唇甲发绀,舌质暗或紫,舌下瘀筋增粗,苔腻或浊腻,脉弦滑。
治则:涤痰祛瘀,泻肺平喘。
主方:葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。
方药:葶苈子、大枣、桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍。
痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘。本证亦可用苏子降气汤加红花、丹参等。若腑气不利,大便不畅者,加大黄、厚朴。
(4)痰蒙神窍  证候:咳逆喘促日重,咳痰不爽,表情淡漠,嗜睡,甚或意识蒙眬,谵妄,烦躁不安,入夜尤甚,昏迷,撮空理线,或肢体困重,抽搐,舌质暗红或淡紫,或紫绛,苔白腻或黄腻,脉细滑数。
治则:涤痰开窍。
主方:涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。
方药:半夏、茯苓、甘草、竹茹、胆南星、橘红、枳实、菖蒲、人参。加安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。
若舌苔白腻而有寒象者,以制南星易胆南星,开窍可用苏合香丸。若痰热内盛,身热、烦躁、谵语、神昏,舌红苔黄者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥。热结大肠,腑气不通者,加大黄、芒硝,或用凉膈散或增液承气汤。若痰热引动肝风而有抽搐者,加钩藤、全蝎、羚羊角粉(代)。唇甲发绀,瘀血明显者,加红花、桃仁、水蛭。如热伤血络,见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草、生大黄等;如血色晦暗,肢冷,舌淡胖,脉沉微,为阳虚不统,气不摄血者,配温经摄血药,如炮姜、侧柏炭或黄土汤、柏叶汤。
(5)肺肾气虚  证候:呼吸浅短难续,咳声低怯,胸满短气,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰如白沫,咯吐不利,心慌,形寒汗出,面色晦暗,舌淡或黯紫,苔白润,脉沉细无力。
治则:补肺纳肾,降气平喘。
主方:补虚汤合参蛤散。
方药:人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮。还可加桃仁、川芎、水蛭。
若肺虚有寒,怕冷,舌质淡,加桂枝、细辛。兼阴伤,低热,舌红苔少,加麦冬、玉竹、知母;如见面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝等喘脱危象者,急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。另参附、生脉、参麦注射液也可酌情选用。
(6)阳虚水泛  证候:面浮,下肢肿,甚或一身悉肿,脘痞腹胀,或腹满有水,尿少,心悸,喘咳不能平卧,咳痰清稀,怕冷,面唇青紫,舌胖质黯,苔白滑,脉沉虚数或结代。
治则:温阳化饮利水。
主方:真武汤合五苓散。
方药:附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、白芍。还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮。
水肿势剧,上渍心肺,心悸喘满,倚息不得卧,咳吐白色泡沫痰涎者,加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子。


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