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近端肾小管性酸中毒
疾病

概述

近端肾小管性酸中毒(PRTA)又称Ⅱ型PRTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3-功能有缺陷,肾HCO3-阈值降低,尿液过多丢失HCO3-,使血浆中HCO3-浓度下降而产生的高氯性酸中毒。原发性PRTA绝大多数发生于男婴和儿童,大多自幼起病可能与遗传有关;继发性PRTA多由全身性疾病、药物中毒范可尼综合征等引起。

病因

1.原发性
病因不明,一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3-再吸收障碍,不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。①散发性,婴儿为暂时性。②遗传性,为持续性,呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传
2.继发性
常继发于全身性疾病,可伴多种肾小管功能异常,以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。
(1)伴其他遗传病伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病,如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼-脑-肾综合征(Lowe综合征)、遗传性果糖不耐受症酪氨酸血症半乳糖血症糖原贮积病等。
(2)药物和毒素肾损害如碳酸酐酶抑制物、基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞)中毒等。
(3)其他如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、遗传性肾炎肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、慢性活动性肝炎肾髓质囊性病Wilson病等。

临床表现

本病症状通常较轻,表现为生长迟缓,营养不良易乏,软弱无力,厌食、多尿、烦渴或有低钾血症,典型病例有高氯酸血症,但远端肾小管酸化功能正常,尿pH能降至5.5以下,或伴有骨损害(骨软化、骨质疏松),糖尿、氨基酸尿等。主要临床特点为:
原发性PRTA主要见于男性婴儿,多伴其他近端肾小管重吸收功能缺陷,如糖尿、磷尿等在1~2岁可自发消失。 患儿由于代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力便秘低钠血症和低钾血症表现。严重酸中毒少见。
另外如不伴近端小管磷吸收障碍则无高磷尿症,并很少出现代谢性骨病、肾钙化、肾结石。而非选择性患者,则可出现尿磷增多,葡萄糖尿、氨基酸尿等。
继发性PRTA除上述表现外,还有原发病症状。且易被原发病的症状所掩盖。

检查

1.实验室检查
(1)血液生化检查  血浆HCO3-和pH降低、高氯血症,钠、钾正常或下降。
(2)尿液检查  尿pH根据血HCO3-水平可呈碱性或酸性。24小时尿HCO4-仅可滴定酸正常,尿钙可增高或正常(测尿PCO2时可注入NaHCO3使尿液碱化,当尿pH>血pH时,尿PCO2>血PCO2,2.66kPa或更多则有诊断意义)。
(3)尿胱氨酸检查  近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿,如阳性则有助于诊断(氰化物硝基氢氰酸盐试验:取尿液5毫升加浓氨水1滴,5%的氰化钠3滴,呈紫红色反应为阳性)。
(4)酸负荷试验  在酸负荷试验中如尿pH<5.5或更低则诊断Ⅱ型PRTA。
(5)碱负荷试验  ①口服碳酸氢钠法  从1mmol/(kg·d)开始,逐天加量至10mmol/(kg·d),酸中毒被纠正后,测血、尿HCO3-浓度与肾小球滤过率,计算尿HCO3-的百分率:尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血浆HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-为零;Ⅱ型、混合型PRTA>15%,I型PRTA<3%~5%。②静脉滴入碳酸氢钠法  此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型PRTA。
2.其他辅助检查
常规做心电图、影像学检查和B超检查。

诊断

1本型多见于男性儿童,幼年期发病,有些随年龄增长而自行缓解。症状通常较轻,表现生长迟缓,营养不良,易乏,软弱无力,厌食、多尿、烦渴,或有低钾血症,典型病例有高氯酸血症,但远端肾小管酸化功能正常,尿pH能降至5.5以下。或有骨损害(骨软化、骨质疏松),糖尿氨基酸尿等。依据前述表现及实验室检查诊断可以成立,必要时作碳酸氢盐重吸收试验和肾HCO3-阈值测定,如尿HCO3-排泄率为滤过量的15%以上部分可确诊。
2.Ⅱ型PRTA的诊断要点:
(1)高氯性酸中毒:除外非肾源性疾病所致者,如代谢性酸中毒严重,血浆HCO3-<15~18mmol/L,而晨尿pH≤5.5,NH+4排量>40μmol/(min·1.73m2)且排除自胃肠道丢失HCO3-可诊断本病。
(2)不明原因的低钾血症、低磷血症尿糖阳性、尿钾升高尿磷升高和高尿酸盐尿症。
3.尿pH>6.0。
4.酸、碱负荷试验阳性。

鉴别诊断

1.与氮质潴留所致酸中毒的其他疾病鉴别,如腹泻酮症酸中毒等。
2.和其他类型肾小管性酸中毒鉴别。尤其应与Ⅰ型相鉴别。

并发症

营养障碍、代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病,生长发育迟缓。

治疗

本病无特效疗法,一般采用对症治疗,以补充丢失的HCO3-中和内生酸性物质。
1.病因治疗
治疗原发疾病如多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。
2.纠正酸中毒
轻症者可暂不服药,随访观察。症状明显时予以碱剂治疗,常用碳酸氢钠。由于服药后血中HCO3-浓度增高,尿中HCO3-排量也增加,故常需大剂量多次投药,可分次口服。
由于PRTA对补碱有一定抵抗性,因此碱性药物多2~3倍于DRTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时,肾小管Na+-K+交换增加,会加重失钾,甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐(氯化钠)饮食,以减少高氯酸中毒和失钾,限钠入量也减少尿HC03-的排泄。因此症多见于婴幼儿,儿童补HCO3-的量大约10mmol/(kg·d),此后以维持血中HCO3-浓度于正常范围而调整剂量。
也可应用枸橼酸盐缓冲液:枸橼酸钠、枸橼酸钾、枸橼酸,加水至1000毫升,口服治疗。
3.补钾
轻症一般无须给钾盐,但重症或使用利尿药时必须给钾。因利尿药可使症状改善和尿量减少,而不能使血浆HCO3-浓度恢复正常,失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。
4.利尿药应用
当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时,单独用碱盐难以奏效,补给的碱盐迅速经尿排出,补的多丢失亦多,酸中毒不易纠正,即需合用利尿药。
诸利尿药中氢氯噻嗪(双氢克尿塞)最有效,髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿钙排泄增加,不能提高血浆HCO3-浓度,Ⅱ型PRTA禁忌使用。
5.补钙维生素D
对有骨损害(一般较轻)如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂,维生素D、蛋白合成剂等。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丢失,若血磷低,每天补磷1~3克。
磷酸盐合剂配方:磷酸二氢钠(NaH2PO4)、磷酸氢二钠(Na2H2PO4),加水溶解至1000毫升(每毫升含20mg磷)口服。注意剂量大时可引起呕吐腹部不适、腹泻等,缓慢增加剂量多数患者多能耐受。若长期服用磷盐治疗可能会发生高磷血症、继发甲旁亢,应监测血清磷水平并维持在1~1.3mmol/L。

预后

原发性PRTA常为自限性疾病,常随年龄增长而缓解,本型若能及早治疗坚持用药数年,一般预后良好,部分轻症可自愈;若未能早期诊断,可因酸中毒或低钾血症死亡。继发性者预后取决于原发病。

预防

原发性者因病因不明,无可靠预防方法,临床上主要对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、甲状腺功能亢进等疾病者,给予积极防治,以防代谢性酸中毒迁延,造成全身代谢紊乱及肾功能损害。

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