概述
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多器官损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重表现形式。1983年,中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上,建议将此种情况称之为急性重症胆管炎(AFC)。
病因
本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓,胆道高压,大量细菌内毒素进入血液,导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。
临床表现
1.多有胆道疾病或胆道手术史,出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别,腹痛与黄疸的程度差别很大,而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。
2.由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症,患者表现为持续弛张热型,黄疸日渐加重,表示肝功能受到损坏,神志改变、脉快而弱,有中毒症状。
3.病情向严重阶段发展,微循环障碍,水、电解质及酸碱平衡失调,患者表现为感染性休克,血压下降,少尿,内环境稳态逐渐失去代偿,各主要脏器发生功能障碍。
4.主要为多器官系统衰竭,肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损,构成严重的组合。如果病情进一步发展,胆道梗阻与胆道高压不解除,则危及患者生命。
依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征,AFC的诊断并不困难。但应注意到,即使不完全具备Reynold五联征,临床也不能完全除外本病的可能。
检查
1.实验室检查
多有血白细胞计数显著增多,常达20×l09/L,其上升程度与感染严重程度成正比,分类见核左移;胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高。如同时有血清淀粉酶升高,表示伴有胰腺炎。血小板计数减少和凝血酶原时间延长,提示有弥散性血管内凝血(DIC)倾向。此外,常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。血细菌培养阳性,细菌种类与胆汁中培养所得一致。门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍(正常值小于50pg/ml)。
临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义。
2.B超
可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位,可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。
3.胸、腹X线片
有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者,腹部X线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断,如排除肠梗阻和消化道穿孔等。
4.CT扫描
AFC的CT图像,不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象,有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎,可作CT检查。
5.经内镜逆行胆管引流(ERBD)、经皮肝穿刺引流(PTCD)
既可确定胆道阻塞的原因和部位,又可做应急的减压引流,但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。
6.磁共振胆胰管成像
可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制,是一种无创伤性的胆道显像技术。
诊断
主要依据病史、体检,实验室、B超、放射、CT、MRI等检查方法进行确诊。
并发症
常并发多系统器官衰竭,血清总胆红素的水平是影响多系统器官衰竭发生的重要因素。当血清总胆红素>160μmol/L时,单器官衰竭往往向多系统器官衰竭发展。
治疗
1.非手术疗法
(1)有休克者应首先治疗休克,并注意防治急性肾衰竭。
(2)纠正代谢性酸中毒,根据血生化检查结果,输入适量的碳酸氢钠。
(3)选用广谱抗生素静脉内滴注,然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。
(4)给予镇痛药和解痉剂,纠正脱水,静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。
(5)情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。
经过上述紧急处理者,病情可能趋于稳定,血压平稳、腹痛减轻、体温下降。待全身情况好转后,再择期施行手术。
2.手术治疗
手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者,可同时取出胆石并作胆囊造口引流术,待病情改善后,再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管,取出胆管内的结石,放置T形引流管。若肝管开口处梗阻,则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石,然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内,才能达到充分引流的目的。