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胸膜炎
疾病

概述

胸膜炎(pleurisy)是指由致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症,又称“肋膜炎”。胸腔内可伴液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症控制后,胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连。临床主要表现为胸痛咳嗽胸闷、气急,甚则呼吸困难。多见于青年人和儿童。

病因

胸膜炎可由于感染(细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等)和感染因素,如肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。细菌感染所致的胸膜炎中,结核菌性胸膜炎最常见。引起胸膜炎的常见疾病:肺炎肺栓塞所致的肺梗死、癌症结核病、类风湿性关节炎系统性红斑狼疮、寄生虫感染(如阿米巴病)、胰腺炎、损伤(如肋骨骨折)、由气道或其他部位到达胸膜的刺激物(如石棉)、药物过敏反应(如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英、氯丙嗪)等。

临床表现

大多数渗出性胸膜炎是急性起病。主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难,感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时,可有恶寒发热。病情轻者可无症状。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。
胸痛是胸膜炎最常见的症状。常突然发生,程度差异较大,可为不明确的不适或严重的刺痛,或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现,也可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛是由壁层胸膜的炎症引起,出现于正对炎症部位的胸壁。也可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。深呼吸可致疼痛,引起呼吸浅快,患侧肌肉运动较对侧为弱。若发生大量积聚,可致两层胸膜相互分离,则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺活动受限,发生呼吸困难。查体可闻及胸膜摩擦音。
结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方,呈锐痛,随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多,几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳,体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促,大量积液压迫肺、心和纵隔,则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多,呼吸困难越明显,甚至可有端坐呼吸和发绀。

检查

1.血常规
白细胞计数正常或早期略增高,很少超12×109/L。血沉增快。
2.痰菌检查
痰菌阳性。
3.胸液检查
为渗出性,透明,草黄色,比重大于1.018,利凡他试验阳性,蛋白定量大于30g/L。
4.胸部X线检查
中、下肺野大片密度增深阴影,少量积液时仅表现肋膈角变钝。
5.胸膜活检
胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外,还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断,虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变,但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变,活检标本应该做抗酸染色,可多次活检。如活检标本培养加上显微镜检查,结核的诊断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检,阳性率更高。
6.超声波检查
超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确,并可估计胸腔积液的深度和积液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。

诊断

根据病因、临床表现及实验室检查,渗出性胸膜炎一般可作出诊断。临床表现主要是中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施,可对75%的胸液病因作出诊。

鉴别诊断

本病应与支气管肺癌胸膜转移及肝、肾、心脏疾病所致的胸腔积液相鉴别。

治疗

1.一般治疗
渗出性胸膜炎多有发热,应卧休息,采用患侧卧位,使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养,增进食欲,给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应物理降温,必要时给予退热剂
2.抗生素
抗结核药物治疗适用于结核性(干性或渗出性)胸膜炎的治疗。抗结核治疗的原则是早治,药物要足量和长期用药。异烟肼、利福平乙胺丁醇链霉素交替使用,总计疗程6~9月。结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼联合治疗。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣耳聋等毒性反应,如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的,必须提高警惕,对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强,能渗入组织,透过血脑屏障,可气管内滴入或胸腔内给药,长期用异烟肼应观察对肝脏的损害,定期化验肝功能,及时加用保肝药物。如出现眩晕失眠惊厥等中枢神经反应,可加用维生素B6对症治疗。非结核性胸膜炎应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者用青霉素治疗。
3.缓解疼痛
口服阿司匹林、消炎痛,或可待因
4.胸腔穿刺抽液
适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液、纵隔或心脏受压、有明显呼吸困难或积液久治不吸收者。抽取渗液以缓解症状,避免纤维蛋白沉积而引起胸膜粘连增厚。抽液速度不可过快,首次可抽液400~600ml,以后可逐渐增加,每次抽液量不宜超过1000毫升,以免因胸腔压力骤减,纵隔移位而引起循环障碍或休克。每周2~3次。
5.激素治疗
肾上腺皮质激素与抗结核药物联用,适用于急性结核性渗出性胸膜炎,对消除全身毒性症状、促进积液吸收、防止胸膜增厚黏连有积极的治疗作用。激素可全身用药或局部用药。可口服强的松,待全身症状改善,积液明显吸收时,撤激素要注意逐渐减量,以免出现反跳现象。用药4~6周。


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