APP 概述
肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤。近年来的流行病学调查结果显示，在许多国家（包括我国），无论是在吸烟还是非吸烟人群中，肺腺癌（lung adenocarcinoma）的发生率已超过肺鳞癌，几乎占了所有肺癌的一半；甚至在一些国家，女性肺腺癌发病率呈倍数增长，也是青年人肺癌最常见的病理类型。
肺腺癌无论在临床、影像、分子生物学及病理方面都具有高度的组织学异质性，分为四种亚型：浸润前病变（preinvasive lesions，PL）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌和浸润性腺癌的变异型；并将非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）一起归入肺腺癌的浸润前病变。肺腺癌来自于支气管腺体，可发生于各级支气管，但以小支气管为多，3/4以上发生在周边，故以周围型肿块常见。早期常没有明显的临床症状，往往是在胸部X线或CT等检查时被发现。尽管肺腺癌一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚；有时隐匿性原发性肺腺癌可表现为广泛转移或胸膜累及，预后不佳。
病因
近年来肺腺癌发病在世界范围内呈上升趋势，多数研究指出其发病与生活方式相关，其中包括烹调油烟、肺癌家族史、月薪收入、活产数、β-胡萝卜素摄入量和维生素E等诸多因素。目前已经证实肺腺癌的发生发展是一个多基因参与、多步骤、多阶段的过程，总的来说，对肺腺癌有意义的基因包括：①与癌细胞生长和发育相关的基因，如DLX4，IRX5，CPDPI，LHX2等；②与抗凋亡相关的基因，如PIK3R2，STAT5B，IL6R，Survivin等；③与癌细胞侵袭扩散相关的基因，如E-cad，CXCR4，MMPl5，PAll，MUCl等；④与化/放疗相关的基因，如FNTA，MTHFDl，ERCC2，XRCCl等。
目前普遍认为肺腺癌遵循直线式多阶段的发展模式，即癌前病变发展为原位腺癌，再进展为微浸润性腺癌，最后有些肺腺癌发生扩散。然而并不排除非直线式发展模式和其他发展模式也可以在一定程度上描述肺腺癌的发展。近十多年来，肺腺癌发病率明显增加，可能与肺非典型腺瘤样增生（AAH）相关的环境污染、生活方式等多种致癌因素增多有关。
临床表现
肺腺癌以女性多见，且与吸烟关系不大，由于多为周围型，故临床上多以干咳、胸痛、气急为胸部症状，或无症状。强调重视肺癌的暗示性症状（如咳嗽、胸痛、体重减轻）。
肺腺癌早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被忽略。部分患者早期亦会有肺外表现，如骨关节肿胀疼痛、肩背痛、声音嘶哑，甚至肺腺癌转移灶（脑）的临床表现可先于原发灶出现。
肺腺癌晚期症状会因患者体质不一样而有一定的差别。疼痛是晚期患者经常表现出来的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。声音嘶哑、面颈部水肿、气促、胸腔积液等也是肺腺癌晚期症状。
检查
由于多数肺腺癌症状出现较晚且无特异性，因此详细的影像学检查是进一步明确诊断的重要手段。部分患者的血清肿瘤标志物水平对明确诊断也具有重要参考价值。
1.X线摄片检查
不仅可以了解肺腺癌病灶的部位和大小，也可发现由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变，是诊断肺腺癌常用的重要手段。
2.支气管镜检查
通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况，并可取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和协助判定肿瘤的组织学类型。
3.纵隔镜或支气管内超声波（E-BUS）检查
观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳/针刺取得活组织供病理学检查。
4.CT检查
这是目前肺腺癌诊断、临床分期及随访观察最常用的影像检查方法。近年来，随着多排螺旋CT和低剂量螺旋CT用于肺癌的筛查，使得肺部磨玻璃密度影、实性结节以及早期肺癌的检出率明显提高。
5.MRI检查
在鉴别微浸润性腺癌、原位腺癌及浸润腺癌方面有一定的意义；也常用于评估化疗、靶向药物的疗效。
6.PET-CT检查
18F-FDG/PET-CT在肺腺癌应用的优势在于对浸润腺癌的分期、发现远处转移病灶（如不能确定是否有骨转移存在，可考虑做骨ECT或MRI），从而避免不必要的手术。尤其是对＞7毫米的肺腺癌有一定价值。
7.肿瘤分子标志物
血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA-125）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）及细胞角蛋白19血清片段21-1（CYFRA21-1）均可作为肺腺癌的标志物，联合检测有较高的阳性率，且血清水平与肺腺癌的浸润程度和有无胸膜转移相关，表达愈高，临床分期愈晚。胸苷酸合酶（TS）检测则对预测肺腺癌的化疗疗效、判断预后具有一定的指导意义。
8.全胸腔镜微创技术或剖胸探查术
肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如患者全身情况许可，应作胸腔镜或剖胸探查术，术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。
9.其他
此外，目前我国部分三级甲等医院的病理科依托商业公司，能够开展基因测序、FISH/CISH以及PCR为平台的多项分子病理检测，比如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、K-ras基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等。
诊断
肺腺癌的诊断主要依据症状特征、痰液、纤维支气管镜、血清肿瘤标记、普通X线及CT检查等。临床上对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部影像学检查发现性质未明的结节、块影或炎变的病例，均应高度警惕。
需要特别强调的是，肺腺癌CT表现多种多样，如能运用螺旋CT扫描，则对于具有一般肺癌特征的肺腺癌绝大多数能够做出诊断，而对于不典型肺癌特征的肺腺癌，认识其螺旋CT表现，注意鉴别诊断，结合临床仍是有可能做出提示性的诊断。显然，确诊肺腺癌主要靠经皮穿刺活检或手术后病理学诊断。
近年来，对肺腺癌的基础和临床研究取得显著进展，肿瘤分子生物学、病理学和影像学的新进展使肺腺癌已经从单纯的形态学诊断转变为多学科协作诊断。
鉴别诊断
具有一般肺癌特征的腺癌不难诊断，而不典型类型的腺癌极易误诊为一般炎症、结核，有时也可与淋巴瘤、转移瘤等混淆。肺腺癌的多原发和癌性卫星灶特点也与肺结核相似，提醒要注意鉴别。实变型或弥漫型肺腺癌与肺炎或炎性肉芽肿鉴别的关键是对癌性支气管充气征的认识。
治疗
目前临床上以肺腺癌解剖形态学为基础的TNM（tumor-node-metastasis）分期及组织病理学作为标准，同时整合了肿瘤学、影像学、胸外科学、分子生物学等多学科的最新研究进展，形成一个适合多学科、综合性的肺腺癌新诊疗方案。
1.外科手术治疗
外科手术仍是肺腺癌治疗的主要和首选方式，肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是“金标准”。如果患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术原则，强烈推荐施行全胸腔镜（completely video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS）技术或其他微创肺叶切除术。
2.化疗
化疗是肺腺癌的主要治疗或辅助治疗方法。选择以基因检测结果为指导的肺腺癌个体化治疗，即根据肿瘤某些基因的突变和表达情况制定个体化的含铂类药物化疗，或者靶向治疗方案，如这种机制下的分子靶向药物埃洛替尼或吉非替尼治疗为肺腺癌的治疗开辟了新的治疗途径。此外，对于老年术后复发性肺腺癌给予“培美曲塞”单药化疗也有较好的疗效，且毒性反应轻，耐受性好。
3.其他
只有经肿瘤科或多学科会诊认为不适合手术的患者，建议选用射频消融术或高精度的立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）等治疗策略。
4.姑息性治疗
随着将生存质量纳入恶性肿瘤患者的疗效评价体系，对于失去根治机会的中晚期肺腺癌患者，治疗的目标主要采取改善临床症候、提高生存质量等综合姑息性治疗（integrate palliative care），做到“带瘤生存”。
5.中医药治疗
值得一提的是，中医中药治疗能够减轻患者的症状，提高病灶稳定率和生活质量，对放化疗也有一定的增效减毒作用，成为综合治疗模式中重要的组成部分。
未来的肺腺癌诊疗模式将是以形态学为基础，结合临床疾病谱、实验室指标、基因分子水平等各方面技术细化临床诊断、指导靶向治疗和准确判断疗效，实现“精准医疗”。
预后
肺腺癌的预后与患者性别、吸烟史、肿瘤大小、组织学分化程度、胸膜受侵、淋巴管浸润、磨玻璃样改变（GGO）/实性成分比、浸润癌大小等因素有关；且不同类型的肺腺癌之间预后存在显著性差异，原位腺癌、微浸润性腺癌及贴壁为主型腺癌预后好，乳头为主型和腺泡为主型腺癌预后相对较好，而浸润性黏液腺癌、胶样癌、实体为主型和微乳头为主型腺癌预后相对较差。早发现、早诊断、早治疗是改善肺癌患者预后的关键；及早发现肺腺癌浸润、侵袭和转移，及时进行以手术为主的综合性治疗，对提高肺腺癌的生存率具有重大意义。
预防
加强防癌宣传教育，通过“5A”模式，即询问（Ask）、劝告（Advise）、评估（Assess）、协助（Assist）、戒烟安排（Arrange）等积极进行戒烟劝告、措施辅导，甚至于可以用药物协助戒烟；对高危人群（如主动吸烟、接触二手烟、职业暴露、癌症史、肺癌家族史、肺部疾病史、激素替代治疗等）实行定期的防癌检查，以期能早发现、早治疗，这是提高肺腺癌长期生存率的关键。
应注重肺癌相关领域的多学科专家，包括初级保健科、影像科、呼吸科、胸外科、肿瘤科及病理科等医师密切合作，制订最佳筛查策略。对低剂量多排螺旋CT（MSCT）发现的肺部结节提出合理的处理措施、随访频率和随访期限。
对于随访人群，建议前2年每4～6个月复查增强胸部CT，以后每年复查平扫胸部CT；对于吸烟情况要详细地记录；每年注射流感疫苗，必要时注射肺炎链球菌疫苗。
维持健康的体重，养成良好的生活习惯，戒烟限酒；定期健康体检，必要时检查骨密度、牙科检查；避免过多晒太阳等。
