APP 概述
急性肠系膜血管缺血性疾病主要是指各种原因引起的肠系膜血管血流减少，造成的肠壁营养障碍或运动障碍，其主要并发症为肠管节段性坏死。肠系膜血管缺血可能是动脉、静脉或动静脉同时受累的结果，其中肠系膜上动脉及其分支阻塞的可能性最大。
该疾病根据症状持续时间分为急性和慢性。急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）可在数小时到数天内迅速发展，常导致急性肠坏死，需行肠切除。
病因
1.动脉栓塞
40%～50%的AMI是由于动脉栓塞所致。栓子常来源于心脏内壁。潜在的诱发因素包括快速房颤、心肌梗死、心肌病、心脏结构缺损和心脏肿瘤。肠系膜血管近端的胸腹主动脉附壁血栓或动脉硬化斑块脱落也可导致肠系膜动脉栓塞。这类栓子距血管肠系膜上动脉开口处常有数厘米距离，通常在结肠中动脉远端。
2.动脉血栓形成
动脉血栓形成是AMI的第二常见原因，占病例数的20%～35%。急性肠系膜动脉血栓形成常发生在动脉硬化、已形成阻塞或狭窄的病例。低血容量或心排血量的突然降低（如心力衰竭或心肌梗死）、脱水、心律失常、使用血管收缩剂或过量利尿剂等常为肠系膜上动脉血栓形成的诱因。高凝血症也容易导致急性内脏动脉血栓形成。受累的动脉段通常位于肠系膜上动脉开口处。急性肠系膜上动脉血栓形成患者死亡率较肠系膜上动脉栓塞患者高，其原因可能是由于阻塞部位在内脏动脉起始部，被阻塞的血管多且受累的肠段长。主动脉夹层撕裂急性扩展累及肠系膜上动脉也可导致肠系膜上动脉突然阻塞和血栓。
3.非阻塞性肠系膜缺血
非阻塞性肠系膜缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛所引起的肠缺血，占急性肠系膜缺血的20%～30%，死亡率超过70%。肠系膜上动脉痉挛是非阻塞性肠系膜缺血的中心环节，已发现它与持续的心排血量减少和低氧状态有关，常见于脓毒症、充血性心衰、心律失常、急性心肌梗死和严重的失血等，是以上疾病的终末期表现。肠系膜血液循环研究表明，肠系膜血管收缩、小肠缺氧、缺血再灌注损伤，均可引起非阻塞性肠系膜缺血。
4.肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）占所有肠系膜缺血病例的5%～15%，通常发生在肠系膜上静脉，有时还会累及肠系膜下静脉和门静脉，MVT分为原发性和继发性，继发性MVT多发生在基础疾病的基础上，占所有MVT75%。遗传或获得性高凝血状态疾病，包括蛋白C和蛋白S缺乏、红细胞增多症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗磷脂抗体综合征和LeidenⅤ因子突变等是常见原因。恶性肿瘤、外伤、腹部手术、肝衰竭、胰腺炎和口服避孕药也可引起MVT。
临床表现
由血栓或栓塞所导致的AMI最常见的症状是突然腹痛。腹痛程度与血管阻塞的部位、程度以及侧支循环情况有关。常伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道排空症状，典型的临床表现是腹痛程度与体征的不一致。肠鸣音活跃或亢进是肠缺血早期的表现，这是由于肠道平滑肌不能松弛所导致的胃肠道排空表现。肠缺血晚期会出现肠鸣减弱。AMI早期无肌紧张、反跳痛，然而当肠道缺血和坏死加重时，肌紧张和反跳痛就会很明显。肠鸣音减弱以及腹膜炎症状都是肠缺血的晚期表现，所以在出现这些症状前不应延误诊断和治疗。其他晚期表现还包括发热、少尿、脱水、意识不清、心动过速和休克。代谢异常包括白细胞计数增多、代谢性酸中毒、血淀粉酶增高、转氨酶增高和高乳酸血症。
非阻塞性肠系膜缺血和MVT患者的临床过程进展较慢。通常非阻塞性肠系膜缺血患者都是重病、住院或者插管患者。其本身疾病突然恶化，常需静脉输注升压药，导致肠系膜血管进一步收缩，使内脏供血减少。MVT患者最常见的症状是发热、腹胀和血便。脱水和严重的体液转移可导致血性腹水和低容状态，这又会导致静脉血栓形成进一步发展。
检查
1.实验室检查
其特异性不高，且敏感性较低。可表现为血白细胞计数增高，也有老年人因体质低下白细胞计数不升高者。也可有代谢性酸中毒、电解质或者酶的改变，但这些改变在临床上易误诊为腹腔内感染性疾病。迄今，尚无特异性实验室诊断方法来诊断早期肠缺血。
2.X线检查
X线的特征性改变是小肠及右侧结肠扩大、胀气，而自结肠中段开始气体突然消失或减少；当肠壁或门静脉内存在气体时常提示病变已属晚期。
3.多普勒超声检查
多普勒超声可以了解肠系膜上动脉、腹腔动脉以及肠系膜静脉的血流情况，显示动脉的梗阻部位，还可以判断阻塞时是静脉还是动脉。但当病变进入晚期，出现麻痹性肠梗阻时，扩展充气的肠管会对检查结果产生干扰。因为肠系膜上动脉是门静脉的主要灌注来源，所以门静脉血流在肠系膜上动脉阻塞时减少。
4.动脉造影
动脉造影是确诊肠系膜上动脉栓塞和血栓的可靠手段，有助于早期诊断，早期治疗以及鉴别栓塞的类型。还可以为治疗方法选择提供依据，更可以通过导管输注溶栓剂进行溶栓治疗。对于非阻塞性肠系膜缺血，肠系膜上动脉造影是惟一可靠的诊断手段，造影显示动脉本身无阻塞，但其分支或其分支起始部狭窄，血管形态不规则，有普遍性或节段性痉挛，这些改变沿着血管成一串珠形态。对于MVT患者，动脉造影的延迟显像可表现为静脉像延迟或无静脉像，可以帮助诊断。
5.CT和MRI（磁共振成像）
CT和MRI均可以用于肠系膜缺血的诊断。CT增强检查可以显示肠系膜动脉和静脉阻塞。CT不仅能显示肠壁病变，对其他急腹症的鉴别诊断准确性也较高。
诊断
结合临床症状、实验室检查、超声、CT或MRI以及动脉造影检查可诊断。但是，急性肠系膜血管缺血性疾病早期诊断较为困难，临床医师应意识到这种严重的疾病，尽可能地避免延误诊断。
鉴别诊断
急性肠系膜血管缺血性疾病是一种严重的急腹症，在鉴别诊断中，应排除一般急腹症，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、重症阑尾炎和某些绞窄性病变，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等。
治疗
急性肠系膜动脉缺血患者的治疗目的在于迅速恢复内脏器官的血流。
1.药物治疗
单纯的药物治疗对于这些患者的效果不佳。预防危险因素能控制肠系膜循环及其他血管床动脉硬化的进展。已知有高凝血症风险的患者应该接受筛查，如有指征，应接受全身的抗凝治疗。由于患者在住院期间常有严重脱水，所以术前一定要充分补充液体及保证足够的尿量。同时要纠正电解质异常及代谢性酸中毒。由于缺血引起肠道黏膜损伤，可能出现细菌移位从而导致全身性败血症。静脉使用广谱抗菌素，同时加强液体补充可减少该类患者的死亡率。对革兰阴性菌和厌氧菌的治疗尤为重要。
2.腔内治疗和手术治疗
近年来，随着血管腔内技术的进展，腔内技术在肠系膜缺血疾病治疗中的作用越来越明显。最常用的技术包括经导管灌注溶栓、球囊扩张成形术和支架植入。对于非阻塞性肠系膜缺血的患者，可以在动脉内直接注入罂粟碱、硝酸甘油等血管扩张药物，必要时可以行血管成形术和支架植入术。对于MVT患者，也可以通过动脉内注入溶栓药物进行溶栓。
由于AMI患者常需切除肠段，更多的是采用剖腹探查并开放手术重建血运。对于那些有短肠综合征、心肺功能均不良、先前有腹腔手术史、凝血系统疾病或营养不良的患者，更倾向选择血管腔内治疗。而对病变复杂和血管完全阻塞的患者，应选择开放手术重建血运。重建血运的方法包括取栓术、内膜剥脱术及旁路手术。
