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脑器质性精神障碍
疾病

概述

脑器质性精神障碍(brain organic mental disorders)指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍,又称脑器质性精神病。随着人类寿命的延长,老龄人口逐渐增加,脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

病因

各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病的主要因素,个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见,开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。颅脑外伤越重,发生精神障碍的机会越大,持续的时间也越长。意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关,额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

临床表现

(一)颅脑外伤所致精神障碍
1.急性期精神障碍
(1)意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿
(2)遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘),多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征
2.后期精神障碍
(1)脑外伤后综合征:多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合征,症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关。
(2)脑外伤后神经症:可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关。
(3)脑外伤性精神症:较少见。可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。
(4)脑外伤性痴呆:部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝。并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。
(5)外伤性癫痫
(6)外伤后人格障碍:多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。
(二)脑肿瘤所致精神障碍
1.一般症状
脑肿瘤的精神症状并无任何特殊性,通常几个方面均有不同程度的障碍或某一方面较突出,偶见重精神病征象。一般而言,发展较快的脑肿瘤易致认知功能紊乱,迅速发展的脑瘤常产生急性脑器质性综合征,伴有明显的意识障碍,发展缓慢的脑肿瘤较少发生精神障碍,后期可有痴呆综合征或人格改变。
(1)意识障碍:轻者可见注意范围缩窄、集中困难、近记忆不良、反应迟钝、思维不连贯、定向障碍及嗜睡,随着病情进展出现意识障碍加重,直至昏迷。早期意识障碍具有波动性,间有意识相对清醒期。
(2)记忆障碍:早期为近记忆减退或近事遗忘,后可出现定向障碍或korsakov综合征。
(3)智力障碍:表现为全面痴呆,联想缓慢,思维贫乏,定向障碍,记忆困难,计算、理解和判断不良。
(4)情感障碍:脑肿瘤初期由于个体对大脑功能障碍的适应不良而情绪不稳,易激惹。随病情发展出现焦虑,抑郁或欣快。后期则以情感淡漠为主,缺乏主动性,对周围事物不关心,对亲人冷漠。
(5)人格改变:与以往性格判若两人,表现为主动性丧失,羞耻感消失,低级意向增加,行为幼稚及不道德行为。
(6)其他:脑肿瘤的早期或任何阶段可出现各种精神状态,如类精神分裂症,类躁狂抑郁症、类偏执性精神病的临床相。可有幻视、幻听、幻触及感知综合障碍,妄想的内容简单、肤浅,结构松弛而不固定。
2.神经系统症状与体征
多有头痛、呕吐眩晕、痉挛发作、视乳头水肿颅内压增高征象及限局性的定位体征。
(三)脑血管病所致精神障碍
多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。约半数患者起病缓慢。早期表现为头痛,头晕耳鸣、睡眠障碍、注意力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状,表现为情感控制能力减弱、易伤感、易激惹、或无故烦躁、苦闷、悔恨、忧虑等。随后出现近记忆障碍,尤以人名及数字的记忆缺损为著。人格及智力在相当长时间内保持完好。晚期出现强制性哭笑,情感淡漠及痴呆等。急性缺血发作或数次短暂缺血发作之后可出现意识朦胧、谵妄或错乱状态,智力减退,行为紊乱,以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被窃等妄想,偶伴幻觉。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现人格改变,患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散、性欲亢进,甚至出现违纪行为等。
病程常呈现跳跃性加剧和不完全缓慢的波动性特点。
(四)癫痫性精神障碍
原发性或继发性癫痫均可发生精神障碍,表现形式多种多样。可见于癫痫发作前,发作时和发作后,亦可在发作间或癫痫起病多年后产生持久的精神障碍。部分患者会在发作前出现持续数小时至数天的先驱症状,如全身不适,易激惹、紧张、烦躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常预示将有发作,一旦发作过后,先驱症状随之缓解。
1.复杂部分性发作
以往称精神运动性发作或颞叶癫痫。常源于颞叶,亦见于其他部位局灶性病变。发作前常有历时数秒的幻嗅等先兆,伴有意识障碍。
(1)单纯意识障碍发作:以持续数秒至数分钟的意识障碍,精神活动与躯体运动停止,伴有要素性症状的精神运动症状为主要表现,发作后不能回忆发作中表现。发作时间较失神发作长,脑电图没有典型的3次/秒棘波。
(2)认知发作:主要表现为自我意识障碍和回忆错误,如似曾相识(熟悉感)、旧事如新(陌生感),也有失掉亲近感和非真实感等。强制思维发作多见于青少年期,表现为思维过程突然终止,某些相互缺乏联系的观念或感觉表象强制地浮现于脑内,发作后不能确切回忆。梦样状态发作知觉和思维的疏远感为主,患者虽可认知周围情况,但如入梦境,变幻莫测,不断地进入意识中来。
(3)情感发作:表现有恐怖、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作,以恐怖发作为最多见。恐怖发作可为轻微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖体验,持续时间一般不超过2分钟。儿童常表现为惊叫或害怕,很难问出具体体验。愤怒发作常伴有攻击行为。抑郁发作持续时间长者可达2周。多无运动抑制症状。严重的喜悦发作时,常陷入不可控制的极度喜悦的恍惚状态(销魂状态)。不愉快发作常幻嗅或幻味的内容有关。
(4)精神知觉性发作:错觉发作较常见,无论视错觉、听错觉、迷路错觉或远隔错觉均有自身与环境之间空间关系的变化,如变远,变近,变大、变小等,一般持续数秒钟。幻觉再现,意识清晰或呈似梦非梦状,有的表现为肛门、关节或性,器官的幻触。
(5)自动症:临床表现为目的不明确的运动或行为发作。以消化道和中部运动症状为最常见,如舐舌,伸舌,咀嚼,吞咽,流涎等(进食性自动症);有的出现恐怖、愤怒或戒备、防卫表情,或小儿样嬉笑不止等(表情自动症);抚摸衣扣,身体某一部位或摸索动作(姿势自动症);机械地继续其发作前正在进行的活动,如步行、徘徊、骑车、进餐等,甚至为复杂的职业性的日常行为。或表现为梦游症、昼游症,发作中联想多不连贯,另人难以理解。有时伴有脱衣裸体、爬墙跳楼、冲动攻击等行为。自动症发作后多不能回忆,每次发作持续时间为数秒至数分钟不等。
2.发作后意识状态
除意识模糊外,还有定向障碍,反应迟钝,幻视或躁动狂暴行为等。持续数分钟至数小时。
3.短暂的精神分裂症样发作
在抗癫痫药物治疗过程中突然出现思维障碍、幻觉、妄想、紧张不安、但意识清楚,颇似精神分裂样精神病,可持续数日至数周。与抗癫痫药所致的脑电图强制正常化有关。
4.发作间歇期持续性精神障碍
(1)癫痫性精神分裂症样精神障碍:在癫痫的病程中出现持续性或慢性精神分裂症样症状,可有:①紧张兴奋;②思维被洞悉或被夺;③幻觉妄想状态:以被害性幻听、恐怖性幻视多见;④抑制状态:表现动作缓慢、言语寡少、情绪淡漠或抑郁等。各种症状多数混合出现,有的在某一阶段单独发生。无意识障碍。起病较急,病程较长,有的迁延成慢性。
(2)癫痫性性格改变:表现为粘滞性或暴发性性格特征。粘滞性性格表现为精神活动迟缓,一丝不苟、固执于锁事。暴发性性格者易激动、发怒、冲动、常因小事与人争执。此外,有自私,独断。顽固、情绪易波动等。
(3)癫痫性痴呆:癫痫患者有无智力障碍随病因而异,原发性癫痫患者的智力与正常人无明显差异,但器质性癫痫患者多有智力障碍。智力障碍的原因可能与引起癫痫的器质性脑损害有关,也可能是自幼癫痫频繁发作的结果,症状表现以领悟、理解障碍最明显,联想遥远,不得要领,计算迟缓,记忆障碍却不明显,通常称领悟性痴呆。以病程较长、发作频繁的患者多见。
(五)散发性脑炎所致精神障碍
急性或亚急性起病,病前常有上呼吸道或消化道感染症状。
1.精神症状
半数以上病例出现精神障碍,其中约1/3为疾病的首发症状。
(1)谵妄状态:兴奋躁动、片断幻觉妄想、定向障碍、注意涣散、理解困难、尿失禁等。重时陷入昏睡或昏迷状态。
(2)木僵状态:缄默、违拗、肌张力增高,可有蜡样屈曲。
(3)精神分裂症或躁郁症样状态:前者以联想散漫、幻觉妄想为主症;后者以情绪不稳、易激惹或情绪低落等为主症。
(4)智力障碍:记忆、计算、理解困难、思维贫乏、主动性减退及情绪淡漠或欣快。
2.神经系统症状
可有痉挛发作,颅神经损害、锥体束征、肌张力增高、共济失调、不自主运动、肢体轻瘫、脑膜刺激征及颅内压增高征。

检查

1.详细收集病史,如:发热、感染、接触化学物质等。
2.精神检查:包括意识、智能、定向、计算力、理解力、记忆力,幻觉妄想,人格改变等。
3.躯体检查:包括神经系统的定位检查,病理反射,肌力,共济平衡,眼底检查等。
4.实验室检查:脑脊液生化细胞学检查,血常规尿常规、电解质、生化学检查等,均有助于进行诊断。
5.特殊检查:包括头颅X线、头部CT、核磁共振、脑超声诊断、脑电图、ECT、韦氏智力测验(WAIs)、(H.R)成套神经心理学测定等。

诊断

1.首先确定有无脑外伤。了解外伤前后详细经过,包括受伤时间、原因、性质、程度,有无意识障碍,意识障碍持续时间及伴发症状。遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤,除患者自述外,应有旁证,包括当时医生诊治的详细记录,或邀外科或神经外科医生会诊,除非确有脑外伤的诊断依据,勿轻易下脑外伤后遗症诊断。
2.详作神经系统检查:有无局限性体征。
3.排除各种神经症:精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其他脑器质性疾病所致的精神障碍。

鉴别诊断

注意与神经症、精神分裂症和躁郁症相鉴别。排除能引起相应精神障碍的其他脑器质性疾病。
1.神经症性反应
患者有精神活动能力降低,常有焦虑和烦恼,或为各种躯体不适感所苦,体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病;自知力大都良好,无持久的精神病性症状;通常不会把自己的病态体验与客观现实相混淆,即患者现实检验能力末受损害;行为一般保持在社会规范容许的范围,可为他人理解和接受;常迫切要求治疗。起病多与素质、人格特征或精神应激有关;病程多迁延或呈发作性。病程不足3月或仅有一次短暂发作者称神经症性反应。
2.神经症性抑郁
抑郁性神经症又称神经症性抑郁,是由社会心理因素引起的,也往往与患者的个性偏离有关;是以持久的心境低落为主要特征的神经症性障碍;常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。患者有治疗要求,但无明显的运动性抑制或幻觉、妄想,生活工作不受严重影响。

治疗

(一)颅脑外伤所致精神障碍
1.急性期
以颅脑外伤的专科处理为主,当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主。对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者,在密切观察瞳孔与意识状态情况下,予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药。
2.后期精神障碍
脑外伤后综合征与神经症采用相应神经症的治疗,恐惧与抑郁可选用三环类抗抑郁药治疗,脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗。痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗。神经营养药对智力障碍可获一定效果。
(二)脑肿瘤所致精神障碍
1.病因治疗
以手术治疗为主。
2.对症治疗
脱水疗法。
3.药物治疗
无意识障碍但出现精神兴奋状态时,可适当采用安定剂,如硝基安定。慎用抗精神病药物。
(三)脑血管病所致精神障碍
早期诊断和早期治疗有重要意义。
1.在治疗高血压和动脉硬化的基础上,及时诊治各种形式的脑缺血发作,对于MID的防治具有重要意义。
2.改善精神症状
脑衰弱综合征可采用神经衰弱的治疗。对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗,严重兴奋躁动者可予以安定或氟哌啶醇,但药物剂量不宜剂量过大与用药过久,抑郁明显时首选三环类抗抑郁药。意识障碍时应给与促神经细胞代谢药。痴呆者除用镇静药和改善脑代谢药物外,可试用高压氧治疗、抗凝治疗,加强护理和对症处理亦十分重要。行为治疗可能有利于痴呆者不良行为的改善。
(四)癫痫性精神障碍
调整抗癫痫药的种类或剂量以防止癫痫发作前后的精神障碍。卡马西平丙戊酸钠对精神运动性发作有一定疗效。短暂的精神分裂症样发作和慢性癫痫精神分裂症样精神障碍患者,在服抗癫痫药同时合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药。对持久的发作后意识模糊状态,苯巴比妥钠能缩短病程。对智力障碍与性格改变者加强管理教育,予以工娱治疗等康复治疗。
(五)散发性脑炎所致精神障碍
1.病因治疗
常用清热解毒、芳香化湿的中药合并氢化可的松地塞米松甘露醇等抗炎和脱水,辅以神经营养代谢药,如ATP、胞二磷胆碱等,免疫制剂,如干扰素、转移因子等。也可试用抗病毒药物,如阿糖胞甘、吗啉呱、板兰根注射液等。
2.促进意识恢复
精神症状突出时可用小剂量抗精神病药作短期对症治疗。
3.加强护理
对症治疗和支持治疗。

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