APP 概述
不稳定性心绞痛是由急性心肌缺血引起的临床综合征，是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的心绞痛。包括初发型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息型心绞痛、卧位型心绞痛和心肌梗死后心绞痛等。与ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死并称急性冠脉综合征。不稳定性心绞痛多数由稳定性心绞痛发展而来。
病因
不稳定性心绞痛发病与斑块损伤或斑块破裂关系密切。斑块破口处常可见血小板聚集或附壁血栓形成，管腔阻塞的严重程度与附壁血栓的量相关。由于斑块破裂后其内皮下组织暴露，故不稳定性心绞痛发作中亦可有血管收缩或痉挛因素参与。
临床表现
1.初发型心绞痛
病程在1个月以内，以前从未发生过心绞痛。可发生在休息时、一般活动时或体力劳动时，无明显规律性。心绞痛阈值波动较大，初发阶段病情不稳定，发生心机梗死的概率较高。
2.恶化劳力型心绞痛
稳定性心绞痛患者在1个月内心绞痛发作次数突然增加，持续时间延长且程度加重，无明显诱因，有时休息也不能缓解，硝酸甘油消耗量明显增加，活动耐量进行性降低。
3.静息型心绞痛
静息型心绞痛指静息状态下或轻度劳力状态下发生的心绞痛。有两种临床类型：①心绞痛仅发生在静息状态，其发作特点与变异型心绞痛酷似，但发作时ST-T压低。②冠状动脉严重阻塞情况下出现的静息型心绞痛。属于不稳定性心绞痛的最严重类型。多数静息型心绞痛合并劳力型心绞痛，其静息型心绞痛是劳力型心绞痛晚期的一种表现，常在夜间发作。
4.心肌梗死后心绞痛
心肌梗死后心绞痛指急性心肌梗死48小时至1个月内出现的心绞痛。此类患者易发生再梗死的概率高。心肌梗死后心绞痛主要发生在急性心肌梗死后2~14天，后半夜、清晨发作最常见。多表现为自发性心绞痛或混合型心绞痛。
5.卧位型心绞痛
卧位型心绞痛兼有静息型心绞痛和劳力型心绞痛特征。
检查
1.心电图
心绞痛发作时有明显的ST段压低，有时可见T波倒置，心绞痛缓解后ST-T基本恢复正常。
2.冠状动脉造影
初发型心绞痛多数为单只血管病变，长期稳定性心绞痛发展而来的不稳定性心绞痛多支病变占多数。卧位型心绞痛常伴三支血管严重狭窄伴单支血管完全阻塞。
诊断
心绞痛发作次数突然增加，持续时间延长，含服硝酸甘油效果不明显，在既往能很好耐受的劳动程度以下或休息时发作，基本可以诊断本病。
鉴别诊断
1.静息型心绞痛需与卧位型心绞痛鉴别
两者均易在夜间发作，但前者与心肌耗氧量无明显关系，后者与心肌耗氧量的增加有明确关系。
2.稳定性心绞痛
疼痛位于胸骨后，范围不局限，可发生在上腹部、咽部、颌骨等，常放射至左肩、左上臂、左手指内侧。疼痛性质多样，有明显诱因，体力劳动、运动、情绪激动均可诱发。发作持续时间和缓解方式相对一致。
3.非缺血性胸痛
短暂数秒刺痛或持续数小时隐痛，胸痛部位常固定在一点，可明确指出，多于劳累后出现，胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关，可以被其他因素转移，含硝酸甘油10分以后缓解。
4.胃肠道疾病
与体位及进餐时间有关，服用制酸制剂明显缓解。
5.胆绞痛
持续时间长，多位于右上腹，局部有压痛，可伴发热、白细胞增多、巩膜黄染。
治疗
1.一般治疗
卧床休息，间断吸氧，流食或半流食。
2.药物治疗
静脉滴注硝酸甘油24～48小时，48小时后可选择口服硝酸酯类药物继续治疗。其他药物包括β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、抗栓和抗血小板治疗等。
3.手术治疗
手术介入治疗。
预后
5%～15%的不稳定性心绞痛患者会发生急性心肌梗死，主要取决于冠状动脉病变的严重程度。经介入治疗术后心绞痛可完全消失的患者预后最佳。
