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糖尿病性昏迷
疾病

概述

糖尿病性昏迷是糖尿病主要急性并发症,包括低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷。

病因

1.糖尿病酮症酸中毒(DKA)昏迷
1型糖尿病患者有自发DKA倾向,2型糖尿病患者在某些应激情况下诱发DKA。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
发病机制复杂,未完全阐明,可能与以下因素有关。
(1)应激和感染。
(2)摄水不足。
(3)失水过多和脱水。
(4)高糖摄入和输入。
(5)药物:许多药物均可成为诱因,如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药等。
(6)其他:如急、慢性肾功能衰竭,糖尿病肾病等。由于肾小球滤过率下降,对血糖的清除亦下降,也可成为诱因。
3.糖尿病低血糖昏迷
(1)胰岛素使用过量、使用时间错误或制剂不当。
(2)肝肾功能不全。
(3)注射胰岛素后未按时进食或进食不足。
(4)饮酒、严重腹泻呕吐
(5)低血糖对抗调节机制受损。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
(1)各种严重疾病:各种原因引起的缺氧,及各种严重疾病如脑血管意外、急性心肌梗死肝脏疾病尿毒症、严重感染、恶性肿瘤等。
(2)药物:双胍类降糖药物,以降糖灵引起者最严重。其他药物,如山梨醇、乙醇、异烟肼氨茶碱硝普钠、扑热息痛、水杨酸类等,也可引起。
(3)酶代谢障碍:6-磷酸葡萄糖酶缺乏、丙酮酸脱氢酶和脱羟酶缺乏等。
(4)糖尿病慢性缺血性血管病变。

临床表现

1.糖尿病酮症酸中毒(DKA)昏迷
多数患者在DKA发生前数天内有糖尿病症状加重的表现,随后出现消化道症状,如恶心、食欲减退、呕吐等,常伴头痛、烦躁、呼吸深快,呼出气体中有烂苹果味。病情发展后出现严重脱水表现,如尿量减少、眼球下陷、皮肤弹性差等。少数DKA患者以腹痛为首发症状,酷似急腹症,易误诊。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
本症起病比较缓慢,患者多为老年,在发病前数天至数周,常有多尿、多饮史,但食欲反而减退,脱水严重,周围循环衰竭常见。常有精神神经症状、体征,如烦躁、淡漠、昏迷、癫痫抽搐偏瘫失语视力障碍、中枢性发热和病理征阳性等。
3.糖尿病低血糖昏迷
本症轻度则心悸、手抖、出汗、意识障碍;中度则浅昏迷阶段,意识大部丧失;重度则深昏迷阶段,意识全部丧失,对各种刺激全无反应,全身肌肉松弛,浅、深反射均消失,偶有病理反射出现或反射亢进现象。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
本症常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心悸、呼吸深而快或无酮味(即烂苹果味)的深大呼吸,伴全身无力、嗜睡、脱水貌、血压下降、意识障碍,严重者可出现休克、昏迷甚至死亡。

检查

1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
(1)尿糖、尿酮体强阳性,可有蛋白和管型尿。当肾功能不全时肾糖阈值调高,可使尿糖和酮体减少,与血糖、血酮数值不相称。
(2)血糖多在16.7~33.3mmol/L,血酮体多在4.8mmol/L以上,pH<7.35。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)
(1)血糖高,常高于33.3mmol/L,最高可达267mmol/L。
(2)尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性。
(3)血尿素氮和肌酐常显著升高,尤其是尿素氮升高更显著,若尿素氮和肌酐进行性升高,预后不佳。
(4)血浆渗透压显著升高,一般在350mmol/L以上,有效渗透压320mmol/L以上是NHDC的重要特征和诊断依据。
3.糖尿病低血糖昏迷
血糖浓度<2.8mmol/L(50mg/dl),此为常用诊断标准。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
(1)血糖可正常、降低或者升高。
(2)酸碱指标:pH<7.35,二氧化碳结合力<21mmol/L,阴离子间隙>18mmol/L,HC03-<20mmol/L。
(3)血乳酸>5mmol/L。
(4)血酮体正常或轻度升高,乳酸/酮体比值≥30:1。

诊断

1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
临床接诊不明原因的昏迷、失水、酸中毒、休克患者时,均要考虑到DKA的可能性。通过尿糖、血糖、尿酮、血酮、血气分析等检查,一般可确诊。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
(1)老年糖尿病患者若出现进行性意识障碍,或出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样震颤、癫痫样抽搐、昏迷等症状时,首先考虑高渗性昏迷;若大量进食或水分摄入不足、静脉补充高糖、利尿剂使用过量、应用糖皮质激素或氯丙嗪等药物时出现多尿和意识障碍,应考虑本病。
(2)符合下列条件即可做出诊断:①血糖≥33.3mmol/L;②血钠≥145mmol/L;③血浆
渗透压≥350 mmol/L或有效渗透压≥320 mmol/L;④无或只有轻度酮症。
3.糖尿病低血糖昏迷
(1)糖尿病病史及使用胰岛素、口服降糖药等原因。
(2)中枢神经系统症状或交感神经兴奋症状。
(3)实验室检查的阳性结果,当血糖浓度<3.9mmol/L,即可诊断糖尿病低血糖,但当出现低血糖昏迷血糖浓度一般<2.8mmol/L(50mg/dl),此为常用的低血糖昏迷的诊断标准。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
常见于各种休克、严重感染、肝肾功能不全、糖尿病口服双胍类降糖药等。当血乳酸>2mmol/L且血pH

治疗

糖尿病性昏迷的治疗主要是采取补液、吸氧、小剂量胰岛素治疗,同时注意纠正电解质及酸碱失衡、补钾,消除或控制诱因和防治并发症,监测生命体征。另外,糖尿病低血糖昏迷还需补充葡萄糖、给予高蛋白食品、少量多餐等对症治疗。

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