病因
在伴有心肺基础或附加危险因素基础上感染肺炎,或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、军团菌等,会增加肺炎的严重程度和死亡风险。如年龄>65岁,存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD),糖尿病,慢性心、肾功能不全,慢性肝病,1年内有住院史,疑有误吸,意识异常,脾切除术后,长期嗜酒或营养不良等。
临床表现
1.重症肺炎会有呼吸衰竭的表现,神经系统症状主要有精神萎靡、嗜睡或烦躁,重者可出现意识障碍、视盘水肿、昏迷、惊厥,进而出现脑疝,患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
2.重症肺炎往往还能导致循环系统受累,表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等。出现休克和周围循环衰竭时会出现面色苍白、皮肤灰暗湿冷、尿量减少、血压下降、毛细血管充盈时间延长。
检查
1.体格检查
(1)呼吸频率≥30/min。
(2)动脉收缩压2.血液检查
血常规检查白细胞总数可增多或不增多,但半数以上可见核左移、C反应蛋白增高、红细胞沉降率(血沉)加快等。
3.动脉血气分析
动脉血氧分压(PaO2)2/FiO2)4.影像学检查
X线显示双侧或多肺叶受累,可见肺不张,往往一处消散而他处有新的浸润发生。
诊断
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
1.主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2.次要标准:①呼吸频率≥30/min;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压
治疗
1.药物治疗
(1)抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择覆盖可能病原体的抗生素;后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果,选择体外试验敏感的抗生素。此外,还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有吸入史、住普通病房还是重症监护室、住院时间长短和肺炎的严重程度等,选择抗生素和给药途径。重症肺炎应重视病原学诊断,及早采集呼吸道标本,采用血培养、血清学检测等多种方法查找病原体。
(2)重症肺炎的治疗首先应选择广谱强力抗菌药物,并应足量、联合用药。①社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素,或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类;青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。②医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类抗生素的任何一种,必要时可联合万古霉素。大多数患者需要7~10d或更长疗程。
2.氧疗
必要时转入医院行机械通气。
3.化痰
加强痰液引流。必要时可吸入氨溴索、浓盐水化痰。
4.支持治疗
增强免疫,以及支持治疗。
预后
积极迅速控制感染可减少并发症的发生。