APP 概述
心血管疾病二级预防主要针对已患有冠心病、脑卒中患者，预防再发心肌缺血和脑缺血，预防发生恶性心律失常、心力衰竭、偏瘫和心脏性猝死。二级预防的主要内容包括非药物干预（即生活方式干预）、药物治疗及控制心血管危险因素。通过减少心血管危险因素，使用二级预防药物，防止急性心血管事件的发生，从而显著降低心血管疾病的致残率和病死率。
生活方式干预
1.戒烟
吸烟和冠心病关系密切，是导致急性心肌梗死的第二大危险因素。尤其是年轻吸烟者发生心肌梗死的风险更高。因此医务人员应强烈鼓励患者戒烟，在其出院前对其进行有效宣教，指导并督促其戒烟。对戒烟过程中出现戒断症状的吸烟者，应予以药物治疗（如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动剂治疗），以减少戒断症状，提高戒烟成功率。
2.适量运动
冠心病患者出院前应做运动耐量评估，并制定个性化运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每天进行30~60分钟中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少坚持5天。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。运动强度应以运动次日无乏力、不适为宜；运动时间应选择早晨或晚饭后1小时，不宜睡前进行。
3.合理膳食
建议选择采用可能减少心血管病再发的膳食模式。总脂肪摄入量应降至占总热量的30%以下，饱和脂肪酸摄入量应降至占总热量10%以下，并尽量减少甚至停止反式脂肪酸的摄入，少进食高胆固醇食物。减少日常盐摄入量，控制在每日＜5g或＜90mmol。每日至少食用400g各类水果蔬菜及全谷食品和豆类食品。减少酒精摄入，每日酒精摄入量超过30ml者应减少酒精摄入。避免晚餐进食过量，晚餐进食过晚或进食后立即卧床睡觉，以免影响患者睡眠质量。
4.控制体重
出院前后随诊时检测体重，建议通过控制饮食和增加运动将体重指数控制在18～24。
5.保持心态平衡
焦虑和抑郁情绪与患者预后密切相关，是导致预后不良的重要因素。当出现焦虑和抑郁情绪时应积极识别并给予相应处理，包括心理认知疗法和药物对症治疗。
药物治疗
1.抗血小板药物
血小板在动脉粥样硬化形成过程中及在冠状动脉痉挛、血栓形成等导致的心肌缺血或心肌梗死中均起重要作用。长期接受抗血小板治疗可降低再梗死发生率，减少血管性事件。若无禁忌征，所有冠心病患者均应接受规则的阿司匹林治疗。治疗应尽早开始，并持续终生。有阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷替代。接受冠状动脉介入治疗，植入药物洗脱支架者，需联合使用阿司匹林和氯吡格雷1年。如无明确禁忌，所有短暂性脑缺血发作史或因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药
大规模临床试验已证实，冠心病患者恢复期使用ACEI可预防左心室重构、改善血流动力学，明显减少心力衰竭发生率，提高长期生存率。若无禁忌征，所有伴心力衰竭（左心室射血分数＜45%）、高血压、糖尿病或慢性肾脏病的冠心病患者均应长期服用ACEI。有适应征但不能耐受者，可用ARB。
3.β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂是公认的冠心病后二级预防的有效药物。它可降低心肌梗死后非致死性再梗死发生率、猝死发生率、心血管疾病死亡率和总死亡率；可抗心肌缺血、抗高血压和降低左心室张力。建议对所有有心肌梗死史患者以及有严重左心室功能不全并导致心力衰竭的冠心病患者进行β-受体阻滞剂治疗。如无严重副作用，在发生心肌梗死后用该药治疗1～2年，也可能需持续终生。
4.硝酸酯类药物
通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基结合，转化为硝基硫醇和氧化亚氮，进而使血管扩张。其对不同血管的亲和力也不相同，对静脉的亲和力比动脉强，对大动脉又比小动脉强。对于持续性胸部不适、高血压、急性左心衰竭者，在最初24～48小时的治疗中，应用硝酸酯类药物有利于控制心肌缺血，缩小梗死面积，降低短期甚至可能长期病死率。故目前广泛应用于心肌缺血综合征、充血性心力衰竭、高血压等疾病的慢性阶段，是心血管疾病治疗中的一线药物。但有下壁心肌梗死，疑右心室梗死或明显低血压者，尤其合并明显心动过缓或心动过速时，硝酸酯类药物能降低心室充盈呀，引起血压降低和反射性心动过速，应慎用或不用。
ooooooooooooooo四、控制心血管危险因素
1.控制血压
对所有患者都应考虑降低血压。一般患者应将血压控制在＜140/90mmHg，合并有糖尿病或慢性肾脏病者应将血压控制在＜130/80mmHg。首先处理生活方式，若达到控制目标，则应予以药物治疗。首选β-受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如不能给予则可考虑用小剂量噻嗪类利尿剂药物。有证据显示冠心病患者血压过高或过低均可对预后产生不利影响，在保证血压达标的前提下，需避免患者舒张压＜60mmHg。
2.控制血脂
高胆固醇血症与冠心病密切相关。控制饮食、增加运动量、减轻体重是控制血脂的基础。所有冠心病患者必须坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在＜2.60mmol/L；合并糖尿病者应控制其＜2.08mmol/L。达标后不可停药，也不可盲目减小剂量。
3.控制血糖
进行膳食控制是控制血糖的重要方式，如进行膳食控制后空腹血糖水平持续＞6mmol/L应考虑降糖药治疗。对一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻的患者，可将糖化血红蛋白控制在＜6.5%；而一般情况较差、糖尿病病史较长、年龄较大患者，过于严格的控制血糖可能增加严重低血糖事件的发生率并对预后产生不良影响，可将糖化血红蛋白控制在7%～8%。
