APP 概述
化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌及流行性感冒嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等。脑膜炎双球菌最常侵犯儿童，但成人亦可发病。流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下幼儿。肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴幼儿。大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、神经外科手术后。
病因
化脓性脑膜炎可由任何化脓性细菌引起，最常见的致病菌为脑膜炎双球菌，嗜血流感杆菌和肺炎球菌，其次为金黄色葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，变形杆菌，沙门菌及绿脓杆菌等，其他较为少见，新生儿脑膜炎以大肠杆菌和溶血性链球菌为多见，开放性颅脑损伤所引起的多数为葡萄球菌，链球菌和绿脓杆菌。
临床表现
大多为暴发性或急性起病。急性期常表现全身症状，有畏寒、发热、全身不适及上呼吸道感染症状。头痛为突出的症状，并伴呕吐、颈项强直、项背痛及畏光等。精神症状常见，表现为激动、精神混乱、谵妄，以后发展为意识模糊、昏睡以至昏迷。在新生儿及婴儿，癫癎发病率高达50%，在流感杆菌脑膜炎的患者中发病率更高，常为局限性发作伴偏瘫，而成人癫痫发作少见。体检可发现脑膜刺激征，但在婴幼儿、年老或病情严重者，则此症常不明显。新生儿的临床表现不典型，其中1/3病例有前囟饱满，1/4出现角弓反张。其他神经体征尚可有颅神经麻痹，以眼球运动障碍多见，如眼下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视，另可有面神经瘫痪、耳聋等；可有偏瘫、失语、病理征，视盘水肿罕见，由于颅内压增高，有时可致脑疝形成。约1/3患者可发生皮疹，最常见于脑膜炎球菌感染，其次是葡萄球菌和肺炎球菌感染。在脑膜炎球菌脑膜炎中70%的患者皮肤黏膜有瘀点或淤斑，大小为1～2mm至1cm。病情严重者，瘀点、淤斑可迅速扩大，这种情况常合并弥散性血管内凝血（DIC）和皮肤血管炎，可造成皮肤大片坏死。
检查
1.实验室检查
急性期血液中白细胞计数增高，中性粒细胞占80%～90%。脑脊液压力增高，浑浊或呈脓性，细胞数增多，在（1000～10000）×106/L，甚至更高，以多形核细胞为主，有时脓细胞聚集呈块状物，此时细胞培养、涂片阳性率高。蛋白质含量增高，糖含量降低，可低至0.5mmol/L以下，甚至为“零”。氯化物含量亦下降。50%病例可在脑脊液中找到致病菌。脑脊液中pH降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的含量以及免疫球蛋白IgG和IgM明显增高。
2.影像学检查
疾病早期CT检查正常。有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟增宽、脑肿胀、脑室移位等异常表现。室管膜炎时脑室周围示低密度异常，注射造影剂后出现增强反应。硬膜下积液及脑内脓肿通过CT扫描，均易被识别。
诊断
根据发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液中以多形核白细胞计数增多为主的炎症变化，可予诊断。
治疗
治疗及时与否和预后密切相关。治疗效果取决于致病菌对药物的敏感性以及在脑脊液中所能达到的浓度。因此，诊断一经确立，按病原菌选用抗生素。如病原菌未明确者，应选用广谱抗生素，并按一般发病规律选用药物。首先经静脉给药，使其血浓度短期内明显升高，脑脊液中相应达到较高的药物浓度。某些抗生素经静脉给药不能通过血-脑屏障，可做鞘内注射或脑室内给药，但应注意药物剂量、稀释浓度、注射速度及间隔时间。
1.脑膜炎球菌脑膜炎
鉴于我国所流行的A群菌株，大多对磺胺药敏感，故仍为首选药物。磺胺嘧啶的脑脊液浓度为血浓度的40%～80%。国外由于大多为耐磺胺的B群及C群菌株流行，故以青霉素为首选药物。对暴发型流脑，宜用大剂量青霉素G和（或）氯霉素。氯霉素易透过血-脑屏障，其脑脊液浓度为血浓度的30%～50%。应密切注意对骨髓的抑制作用亦可用氨芐西林。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原未明确的病例。
2.肺炎双球菌脑膜炎
50%在急性大叶性肺炎恢复期发生。若青霉素敏感者首选青霉素G。青霉素耐药者，选用青霉素或头孢曲松或头孢噻肟钠。当青霉素耐药>1μg/ml时，选用头孢曲松或头孢噻肟或头孢吡肟加万古霉素或加利福平。
3.金黄色葡萄球菌脑膜炎
目前认为90%以上的金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药。苯唑青霉素的蛋白质结合率低于其他半合成青霉素，所以较易透入脑脊液，可作为首选药物。青霉素过敏者可用万古霉素，剂量为2g/d。杆菌肽对葡萄球菌有高度活性，使用时耐受性好。
4.流感杆菌脑膜炎
以氨芐西林或氯霉素作为首选药物，剂量同前。近年来，国外建议首选头孢噻肟或头孢曲松，剂量如肺炎球菌。
5.肠道革兰阴性杆菌脑膜炎
该组脑膜炎在成人中占22%，以大肠杆菌多见，其次为肺炎杆菌、铜绿假单胞菌。
