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颅后窝血肿
疾病

概述

颅后窝血肿(posterior fossa hematomas)较为少见,约占颅内血肿的2.6%~6.3%。由于后窝容量较小,为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在,并有重要生命中枢延髓位于其间,较易引起脑脊液循环受阻,颅内压急骤升高可引起小脑扁桃体疝,小脑扁桃体或血肿可直接或间接压迫延髓而出现中枢性呼吸、循环衰竭,因此病情多急而险恶,死亡率高达15%~25%。应及早行手术以清除血肿,治疗脑疝,挽救患者生命。
颅后窝血肿除在时间上有急性、亚急性和慢性血肿之分,在部位上也有硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿、小脑内血肿及多发性血肿四种。通常因为出血来源和速度不同,脑损伤程度轻重各异,故临床表现亦有差别。急性血肿系指伤后3天内即出现颅内压增高、小脑和(或)脑干受压症状者;亚急性血肿为伤后4~21天出现症状者;慢性血肿则为22天以上出现症状者。

病因

颅后窝血肿中以硬脑膜外血肿最多见,常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致,临床上以亚急性表现者为多。硬脑膜下血肿较少见,小脑内血肿罕见,小脑内血肿多因小脑半球挫裂伤所致,常合并硬脑膜下血肿,预后不良。多发性血肿,以颅后窝血肿同时伴有幕上额、颞部对冲性脑挫裂伤、硬脑膜下和(或)脑内血肿较多。

临床表现

1.淤血
多见于枕部着力伤,着力点处皮肤挫裂伤或形成头皮血肿,数小时后可发现枕下部或乳突部皮下淤血(Battle征)。
2.急性颅内压增高
头痛剧烈,喷射性呕吐,烦躁不安,Cushing反应,出现呼吸深慢、脉搏变慢,血压升高等,亚急性及慢性者,可有视盘水肿
3.意识障碍
伤后意识障碍时间较长,程度可逐渐加重。或有中间清醒之后继续昏迷
4.局灶性神经系统体征
小脑受累可出现眼球震颤共济失调、伤侧肌张力减低等;脑干受累可出现交叉瘫痪,锥体束征,去皮质强直等。
5.颈项强直
一侧颈肌肿胀,强迫头位,为其特征性表现。
6.脑疝征
生命体征紊乱,呼吸骤停可较早发生。瞳孔可两侧大小不等,伴小脑幕切迹疝时可有瞳孔散大、对光反射消失等。

检查

1.X线平片
汤氏位片显示枕部骨折人字缝分离等。
2.CT扫描
可显示高密度血肿,骨窗可显示骨折。
3.MRI扫描、CT扫描
因颅后窝骨性伪影,可影响病变显示,需MRI检查符合血肿MRI各期表现。

诊断

有枕部着力的外伤史,有颈项强直、强迫头位,Battle征,头痛剧烈,呕吐等临床表现时,即怀疑可能有颅后窝血肿存在。由于此类血肿缺乏特有的临床征象,除了进行性颅内高压症状之外,多无明显的神经系统定位体征,故早期诊断有一定困难,可拍摄X线额枕前后位(Towne氏位)平片,80%以上可见枕骨骨折和(或)骨缝分离,进一步需行CT扫描予以确诊,可显示高密度血肿影像,必要时需行MRI检查。

治疗

诊断一旦明确或高度怀疑颅后窝血肿并造成急性脑受压症状者,应立即进行手术清除血肿或钻孔探查术,特别是呼吸表现有抑制情况时,切勿迟疑、观望。
1.单侧颅后窝探查术
患者采侧卧位,患侧居上,为防止呼吸骤停,多选用气管内插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突后缘连线中外1/3处,作纵行切口,切开时应避免损伤枕大神经,但枕动脉往往横过切口中段,须予结扎剪断。将肌肉自枕骨上分离,牵向侧方暴露骨折线,然后在骨折线附近钻孔探查,确认血肿后扩大骨窗清除血肿。如属幕上下骑跨型硬膜外血肿,即需向幕上扩大骨窗彻底清除之;若系硬膜下和(或)小脑内血肿,则应切开硬膜清除血肿和挫碎的脑组织。如果血肿排除后,颅内压仍不能满意缓解时,需行枕下减压术。同时,应行脑室穿刺,并考虑到多发性血肿的可能,尤其是幕上额、颞前端的对冲伤部位,不可疏漏。
2.双侧颅后窝探查术
用于累及双侧的颅后窝血肿,麻醉与体位同上。手术经枕后颈中线切开,上起枕外粗隆、下至颈4棘突,如能严格沿项中线项韧带剖入,则切口出血甚少。将枕下肌肉白骨面向两侧剥离,儿童甚易分离,但在成年人常须切断枕肌在项上、下线的附丽缘,始能充分显露颅后窝。先行双侧钻孔,再用咬骨钳咬除两侧枕骨鳞部至适当大小以便探查,或“Y”形切开硬脑膜探查硬膜下和(或)小脑内血肿。若清除血肿后颅内压仍高时,应切除枕骨大孔后缘及寰椎后弓,敞开硬脑膜,行枕下减压术。必要时脑室穿刺引流,并对疑有多发血肿处探查。

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