APP 概述
微小病变型肾病（MCN）既往称为类脂性肾病，大多数病人对糖皮质激素治疗敏感。本病以光镜下肾小球基本正常，电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失，无明显系膜细胞增生、基质增宽和免疫球蛋白沉积为特点。微小病变型肾病临床常表现为肾病综合征，即有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。MCN是儿童最常见的一种肾小球疾病。MCN对糖皮质激素治疗敏感，有易缓解、但易复发的倾向，本病一般预后良好，很少（<5%）发展到终末期肾衰竭。
流行病学
MCN发病年龄以儿童和青少年多见，常发生于1～6岁儿童，高峰在2岁。本病约占5岁以下儿童原发肾病综合征病因的90%，占成人原发性肾病综合征的10%～30%，MCN发病率随年龄增加而降低，但到老年略有上升。
病因
MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明。继发性病因包括有药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素（利福平、氨苄西林、头孢克肟等）、干扰素，金、锂制剂，甲巯咪唑、依那普利等；感染相关性；HIV、格林-巴利（Guillain-Barre）综合征、梅毒、寄生虫（如血吸虫）等；肿瘤相关性；霍奇金病、非霍金奇病、实体瘤、嗜酸细胞性淋巴瘤（kumara病）；过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等；家族性微小病变型肾病；仅有少数家族聚集的报道，致病基因尚未明确。
临床表现
1.水肿
明显水肿常为起病首要表现，患儿多为颜面水肿，成人则下肢水肿明显，阴囊水肿、胸腔积水、腹水现象也常见。出现大量腹水或肺水肿时，病人可出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。
2.蛋白尿
大量蛋白尿，常可为高选择性蛋白尿，以白蛋白为主，尿蛋白每天可多达10g以上。
3.低蛋白血症
血浆白蛋白常明显下降，个别病人（常见儿童）可达10g/L以下，低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关。
4.高血脂
MCN病人可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色，伴随高脂血症的病人往往有脂质尿。
5.血压改变
明显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的病人可出现直立性低血压、脉搏细弱等，同时，部分病人可出现暂时性高血压。
6.血尿
约20%病人可出现镜下血尿。
7.肾脏功能改变
病人肾功能多正常，少数病人因水肿明显时可伴有肾前性氮质血症，个别病人无明显诱因可出現较严重的急性肾衰竭，称之为特发性急性肾衰竭。
检查
实验室检查
1.低蛋白血症
本病患者血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下，当血浆白蛋白降到20g/L以下时，水肿更明显，血浆白蛋白的浓度是肝脏合成白蛋白与白蛋白代谢以及从胃肠道中丢失量取得平衡的结果。
2.蛋白尿
尿液检查，可用试纸法检测粗略估计尿蛋白的量：（+）相当于30mg/dl，（++）相当于100mg/dl，（+++）相当于300ml/dl，（++++）相当于1000mg/dl。
3.高脂血症和脂尿
MCN复发期可出现高脂血症，病情缓解并停用激素后，高脂血症仍可持续一段时间，血脂可发生一系列紊乱，尿中丢失高密度脂蛋白和性质未明物质以及肝脏门静脉胶体渗透压下降，使肝脏合成β脂蛋白增多，导致高脂血症。
4.其他
水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全也会导致血钠浓度降低，高脂血症会造成假性低钠血症。
5.肾活检
（1）光镜：光镜下肾小球很少有形态学改变，毛细血管腔可扩大，但无细胞增生，反复发作病例可有系膜细胞及基质的轻度增加，偶见个别废用的肾小球，但不伴明显的肾小管萎缩，间质或血管改变不明显，肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴，近曲小管上皮细胞可见空泡样改变。
（2）电镜：电镜下脏层广泛上皮细胞肿胀，足突失去原有的散在栅形，融合成片状，滤孔闭塞，伴上皮细胞空泡变性，微绒毛形态，蛋白吸收滴及溶酶体增加，这些改变并非本病所特有，且缓解期可以完全恢复正常，研究证实，皮细胞足突消失或突融合，是本病唯一的肾小球病理改变，这种改变是蛋白质大量滤出造成的。
（3）免疫荧光：免疫荧光检查多为阴性，偶见IgG和（或）IgM，IgA，C3沉着，多见于少数系膜扩张，而临床表明为激素依赖型的患者。
诊断
MCN是病理学诊断。MCN常有典型肾病综合征的临床表现，即大量尿蛋白（≥3.5g/d），低蛋白血症（≤30g/L），常有高度水肿和高脂血症。病理特点有：光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性；免疫病理检查阴性；电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失，肾小球内无电子致密物沉积为主要诊断依据。
MCN病人、特别是成人MCN病人务必仔细寻找和排除如药物性、肿瘤性、感染性和过敏性等原因造成的继发性微小病变型肾病，才能诊断为原发性MCN。
MCN的明确诊断有赖于肾活检标本的病理诊断。依据病人临床表现及实验室检查（包括肾病理）结果，MCN诊断并不困难。儿童肾病综合征病人可不首先进行肾活检，即按MCN进行糖皮质激素正规治疗，但对于糖皮质激素抵抗、依赖等则应进行肾活检。在成人肾病综合征，MCN并不是主要的病理类型，依据临床表现无法判断为MCN，进行肾活检是必要的。
治疗
1.一般治疗
大量蛋白尿期以卧床休息为主，但应保持适度床边活动，以防止深静脉血栓形成。水肿明显的病人应予以低盐饮食。
2.利尿治疗
对糖皮质激素治疗反应差，水肿不能消退者可给予噻嗪类利尿药，常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿药，一般用速尿。
3.抗凝治疗
血栓、栓塞是肾病综合征的常见并发症，当血浆白蛋白<20g/L应常规给予抗凝（如低分子肝素皮下注射或华法林口服）和抗血小板聚集药物（如双密达莫或阿司匹林口服）。如证实有血栓栓塞合并症病人应尽快给予抗凝治疗（如尿激酶）。
4.急性肾衰竭治疗
少数MCN不能找到急性肾衰竭病因，可称之为MCN合并特发性急性肾衰竭。该类病人若及时给予正确处理，多数病人可望得到完全和较好的恢复。可采取以下措施：①襻利尿剂：对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；②血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；③原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；④碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。
5.特殊治疗
（1）糖皮质激素 微小病变型肾病应用糖皮质激素治疗绝大多数病人有效且反应快，但随着病人年龄增加，糖皮质激素的有效性有下降趋势。糖皮质激素治疗MCN有效但易复发，为了减少复发，国内一般采用起始足量、缓慢减药和较长时间维持的治疗方案。近年来国内外也多采用糖皮质激素联合细胞毒药物（免疫抑制剂）治疗方案。
（2）环磷酰胺（CTX） 可采用口服或静脉注射治疗方法。该类烷化药可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解、并减少复发。要注意和及时治疗CTX的副作用，如白细胞总数减少、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎、性腺损害等，更要避免大剂量CTX造成性腺毒性，引起男性不育和诱发肿瘤等严重的毒副作用。
（3）环孢素A（CsA） 适用于激素依赖型和激素抵抗型病人。
（4）其他免疫抑制剂 吗替麦考酚酯、他克莫司（FK506）也有治疗有效的报道。
预后
与肾病综合征的其他病理类型相比，预后较好。儿童病人70%以上进入成年后没有肾功能损伤及尿检异常，90%以上成人病人可以保持肾功能正常在10年以上。
