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慢性间质性肾炎
疾病

概述

慢性间质性肾炎是一组以小管萎缩、间质纤维化和不同程度细胞浸润为主要表现的疾病。肾间质损害的机制可涉及免疫损伤、感染、中毒、代谢紊乱、尿流机械梗阻和遗传因素等方面。临床上以肾小管功能损害为主要表现,疾病后期则表现为慢性肾功能衰竭。

病因

慢性感染(慢性肾盂肾炎肾结核)、药物或化学毒物(两性霉素B、止痛剂、非类固醇类抗炎药、顺铂、马兜铃类中药等)长期应用、重金属盐(如镉、锂、铝、金、铍等)长期接触、代谢紊乱(尿酸性肾病、低钾肾病症、高钙性肾病等)、移植肾慢性排异、系统性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合症等)。

临床表现

慢性间质性肾炎多隐匿起病致慢性间质性肾炎,也可为急性间质性肾炎延续而来。其共同临床表现:一些病例可无任何症状。常在体检或因其他疾病就诊时发现贫血高血压及轻度尿常规化验改变,重者可发现肾功能减退、肾性骨病。尿液检查常表现为轻度蛋白尿(往往低分子蛋白尿为主),尿沉渣中有少量白细胞,偶有红细胞和管型。
在病程较早期出现肾小管功能损害,在肾小球滤过率(GFR)正常或仅有轻度降低时便可发生夜尿增多、低比重尿,尿渗透压降低,有时也可出现多饮、多尿等症状。近端小管碳酸氢根吸收障碍或远端肾小管出现尿酸化功能障碍,均可造成高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管酸中毒。近段肾小管功能损害,出现碳酸氢根、糖、尿酸、磷酸盐、氨基酸重吸收减少、排出增多,表现为Fanconi综合征。部分远端肾小管功能障碍时造成失盐、贮钾,严重者可出现容量不足及/或高钾血症
晚期肾功能不全时可出现乏力、厌食、恶心、呕吐、贫血等症状,贫血常较严重,与肾功能减退的程度不平行。超过半数的患者可发生高血压。个别患者发生急性肾乳头坏死时,常有寒战高热、肉眼血尿腰痛,尿沉渣中可找到坏死的组织碎片。

检查

慢性间质性肾炎确诊主要靠病理检查,临床疑诊时即应尽早进行肾穿刺。

诊断

由于此病临床表现缺乏特异性,诊断往往很不及时。为防止漏诊,应详细询问病史,争取尽量找到病因。尿液比重低,尿沉渣检查变化较少,常仅有少量细胞,一般无细胞管型。蛋白尿一般较轻,尿蛋白定量<1.5克/24h,常常<0.5克/24h。蛋白尿一般为肾小管性低分子蛋白尿,如尿溶菌酶、β2-微球蛋白、溶菌酶、TH-蛋白、视黄醇结合蛋白等,也可出现糖尿、氨基酸尿。常可有电解质紊乱、代谢性酸中毒。泌尿系感染急性发作时,尿液检查可发现较多的白细胞及白细胞管型。肾小球滤过功能可正常,但很多患者就诊时已有不同程度的肾小球滤过功能降低。
影像学(B超、X线、放射性核素等)检查,可见双肾体积正常或缩小。肾活检主要可见不同程度的间质纤维化、肾小管萎缩、间质弥漫淋巴细胞单核细胞浸润;部分病人肾小动脉内膜增厚、管腔狭窄及肾小球缺血性皱缩及硬化。

治疗

首先应当强调早预防、早诊断、早治疗,再者是重视病因治疗与对症治疗相结合,尽量做到控制和去除病因。对感染性或系统性疾病累及肾脏者,应当及时积极治疗原发性疾病,防止肾间质病变迁延不愈或发展;严格掌握临床用药指证,避免滥用中西药物,避免用药过量及用药疗程过长,以防药物性发生间质性肾炎。
在病因治疗方面,需强调积极控制感染、及时解除尿路梗阻及反流、停止肾毒性药物(镇痛药、关木通等)的应用、对累及肾脏的系统性疾病积极进行治疗等。
在对症治疗方面,首先需注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,包括水钠潴留、容量不足、代谢性酸中毒、低钾血症或高钾血症等。
对出现慢性肾衰的患者,应当按慢性肾衰治疗原则进行处理,积极治疗贫血、高血压、肾性骨病、心血管病、感染等并发症。对晚期慢性肾衰(尿毒症)患者,需及时进行治疗替代(透析和肾移植)。

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