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薄基膜肾病
疾病

概述

薄基膜肾病于1966年由McConcille等首次报道。1973年Rogers等在电子显微镜下观察到本病患者肾小球基底膜(GBM)弥漫变薄,而最先揭示了本病病理特征。薄基膜肾病是组织学表现为肾小球基底膜变薄,临床以肾小球性血尿为特征,但遗传学无基因突变的一类疾病。根据患者有无进行性肾功能损害,分为良性和进行性;又根据患者有无家族史分为家族性和散发性。
本病发病率各家报道不一,估计高达5%~9%,约占原发性无症状性血尿的20%。该病可发生于任何年龄,男性与女性发病机会均等,发病年龄绝大多数在40岁以下,个别报道80岁以上才被发现。

病因

该病遗传方式多为常染色体显性遗传,但近年亦发现还有常染色体隐性遗传家系。最近Smeets等发现,其突变基因亦为COL4A3及COL4A4,定位于常染色体2上。为什么有些COL4A3及COL4A4突变引起遗传性进行性肾炎,而有的却引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture综合征抗原的特异抗体去染本病GBM,结果能着色,提示该病胶原Ⅳ的变化与遗传性进行性肾炎不同。

分类

如果患者有肾小球基底膜变薄,又有家族史,无进行性肾功能损害,则称为良性家族性薄基膜肾病,或称家族性良性血尿,还有人称其为非进行性遗传性肾炎。这是薄基膜肾病中最常见的类型。薄基膜肾病分为:
1.家族性薄基膜肾病、良性家族性薄基膜肾病、进展性薄基膜肾病。
2.散发性薄基膜肾病、良性薄基膜肾病、进展性薄基膜肾病。

临床表现

本病临床表现与奥尔波特综合征相似,各种薄基膜肾病最主要的发现是镜下血尿。通常血尿在儿童期开始出现,也有一些在成人期出现。血尿通常为持续性,但有些患者是间歇性血尿,这些患者血尿似乎会持续至老年。发作性的肉眼血尿常与感染有关。上呼吸道感染或剧烈运动后肉眼血尿明显。患者通常无蛋白尿水肿高血压,肾功能始终正常;也无神经性耳聋及眼异常。
大多数薄基膜肾病患者,包括家族性良性血尿,没有明显的蛋白尿。

检查

1.实验室检查
补体,血浆蛋白电泳,抗核抗体血小板计数,尿素氮,肌酐均正常。患者临床上可有血尿,尿红细胞位相显微镜检查为大小不一,呈多种形态的肾小球源性红细胞,约1/3患者有红细胞管型。但一般无明显蛋白尿及肾病综合征改变。
2.其他辅助检查
(1)光镜检查  通常无异常发现,光镜下肾小球一般正常,肾小管内存在红细胞管型。偶尔可见一些非特异的轻微肾小球变化,如轻度系膜增生,并无诊断意义。也有一些报道发现球性肾小球硬化、灶性小管萎缩、轻微系膜增宽和不成熟肾小球。
(2)免疫荧光检查  免疫球蛋白和补体在本病患者肾小球通常为阴性,也有报道小量IgG、IgM、IgA和C3沿肾小球基底膜沉积。与抗肾小球基底膜的自身抗体的结合,以及与针对古德帕斯丘抗原的单克隆抗体的结合能力,均属正常或轻微减少。
(3)超微结构  主要超微结构特点是肾小球基底膜变薄。电镜下可见到本病特征性改变:弥漫性GBM变薄,GBM厚度仅为正常厚度的1/3~2/3甚至更薄,并无增厚劈裂的GBM节段出现。在有些家族中个别成年患者肾小球基底膜厚度正常,而家族的其他成员肾小球基底膜变薄。在一些表现为家族性良性血尿的家族,肾小球基底膜厚度正常。即使在存在肾小球基底膜变薄的家族,并非所有的血管襻管壁都变薄。在所有年龄的本病患者都可发现系膜旁的增厚,和局灶性毛细血管壁破裂有关。在少数病例可发现血管轮廓节段性不规则及系膜颗粒状物质沉积。

诊断

凡临床呈现无症状性血尿(以持续或间断镜下血尿为主)而又有阳性家族史(常染色体显性或隐性遗传)的青壮年患者,肾活检电镜检查若揭示弥漫性GBM变薄即应考虑此病。但发现肾小球基底膜变薄不等于可作出薄基膜肾病的诊断,必须有肾活检显示肾小球基底膜致密层无分离和板层状改变,才能作出本病诊断。
如要进一步作出良性家族性薄基膜肾病(家族性良性血尿)的诊断则须谨慎。只有多年跟踪观察后发现肾病无进展,肾活检显示肾小球基底膜致密层无分离和板层状改变,方可确立诊断。对诊断为该病的患者须进行定期肾脏病学检查,尤应注意尿蛋白的出现,最好能对家族成员进行尿检查。
本病诊断要点
1.发生年龄
薄基膜肾病可发生在任何年龄,据报道最小者1岁,最大年龄为86岁。
2.症状
多数患者无症状,或偶尔发现镜下血尿,无或有轻度蛋白尿,血压及肾功能正常。肉眼血尿蛋白尿于上呼吸道感染期间或感染后或剧烈运动后出现,罕见有类似于IgA肾病的反复腰痛为初发症状。
3.实验室检查
血补体,血浆蛋白电泳,抗核抗体,血小板计数,尿素氮、肌酐均正常,患者尿红细胞位相显微镜检查为大小不一、多种形态的肾小球源性红细胞,约1/3患者有红细胞管型。
4.肾脏活检
光镜检查正常或轻度异常,肾小球系膜呈轻度至中度增生,免疫荧光阴性,电镜下只有弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积,这也是本病惟一的或最重要的病理特性。正常基膜宽度为300~400nm而在本病基膜宽度仅为150~225nm,最薄的肾小球基膜为110nm,为正常人的1/3~2/3。根据以上要点薄基膜肾病诊断可成立。

鉴别诊断

1.Alport综合征(遗传性肾炎)
由于早期组织学相近,薄基膜肾病可能难以与遗传性肾炎相鉴别。Alport综合征一般仅见于青少年,肾功能进行性减退,男性病情更重,如有耳聋、眼病变和家族性血尿及进行性肾功能减退时,提示奥尔波特综合征的可能。薄基膜肾病患者没有典型的肾外表现或明显的肾衰竭和家族史。电镜下Alport综合征GBM增厚并呈多层结构可形成网状,其内包含有致密颗粒伴随节段性GBM变薄;薄基膜肾病弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积。因此两病鉴别应不太难。但良性家族性薄基膜肾病可与耳聋同时存在,因此应作肾活检明确肾小球基底膜致密层无分离和板层状改变,如有之则诊断为奥尔波特综合征。
已诊断为薄基膜肾病的患者出现明显的蛋白尿,尤其当伴有高血压或肾功能不全时,提示患者不是良性家族性薄基膜肾病,应考虑为进展性薄基膜肾病;或提示患者可能是其他疾病,如IgA肾病或家族性膜增殖性肾小球肾炎。需重复肾活检并观察肾小球基底膜致密层有无分离和板层状改变。
2.系膜IgA肾病
以血尿为主要临床表现的IgA肾病患者常常并无血尿的家族史。而肾活检免疫荧光见以IgA为主的免疫球蛋白沉积,电镜下可见大块电子致密物沉积,这些特点使系膜IgA肾病与薄基膜肾病鉴别并不困难。最近有薄基膜肾病合并系膜IgA肾病家系的报道,应引起注意并作进一步探讨。
3.其他疾患
薄基膜肾病必须要与外科性血尿(如结石肿瘤、结核等)、泌尿系感染、某些以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病(如系膜增殖性肾炎、急性链球菌感染后肾炎)及继发性肾小球疾病(如紫癜肾、狼疮肾、血管炎肾损害)相鉴别。可依据上述各病的临床特点实验室检查和病理改变加以排除。

治疗

薄基膜肾病是一种良性疾病,无需特殊治疗。对少数有高血压症状的患者应及时进行控制血压,但应避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用;出现发作性肉眼血尿时,注意有无上呼吸道感染,可行相应治疗。对于其中的进展性薄基膜肾病要进行对症治疗;少数出现进行性肾衰竭的患者,以及反复肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者,可给予血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药治疗。据报道用ACEI类药物有明确的降蛋白作用。另外,可给予低蛋白饮食以及有降蛋白作用的中药,如肾肝宁、含北芪的方剂等;对高血压和慢性肾功能不全,应遵循相应治疗原则进行治疗。

预防

本病目前无特殊治疗,避免感冒和过度疲劳是必要的。曾有文献报道极少数出现肉眼血尿及红细胞管型,或有蛋白尿时要引起警惕应予对症治疗。以选用中医药辨证论治为好,以防止缓慢发生肾功能不全。

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