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甲状腺结核
疾病

概述

甲状腺结核是在临床上罕见的结核病,近年研究认为,人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加,HIV阳性患者合并结核感染时,其肺外结核的患病率可达到45%~75%。Barner认为,有7%的全身播散性结核可累及状腺。原发性甲状腺结核,系指结核病灶局限于甲状腺,而身体其他部位并无结核病灶。

病因

甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富,淋巴稠密,组织含氧量高,一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性,甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大,并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时才会发病。

临床表现

大多数起病缓慢,病史长、症状不显著,多有甲状腺外结核但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。
1.全身症状
甲状腺结核可有结核中毒症状,主要表现为低热或弛张型高热,较少伴寒战;患者感乏力和食欲减退、盗汗消瘦等。
2.局部症状与体征
不同类型的甲状腺结核,局部症状和体征略有不同。
(1)粟粒型  为全身性结核的一部分,起病急,身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现,大多数在病解时证实,故临床上无单独诊断意义之表现。
(2)干酪型  临床比较多见。甲状腺肿大出现无痛性肿块,其时间也由1个月至10余年不等,大多为孤立性结节,表面不光滑,边界不清,能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时,肿块出现张力,轻度触痛,重者与周围组织或器官黏合成块,固定不动。
(3)弥漫纤维型  甲状腺明显肿大,表面不光滑,呈现高低不平,呈结节状,质地硬,与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似;重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着,易误诊为甲状腺癌

检查

1.血常规
甲状腺结核患者的血红蛋白可轻度或中度降低,白细胞计数多为正常。
2.红细胞沉降率
甲状腺结核活动期,红细胞沉降率增快。
3.结核菌素试验
与前臂皮内注射1∶10000旧结核菌素0.1ml于24、48、72h各观察1次,呈强阳性以上反应;或取结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内,于24、48、72h各观察1次呈阳性以上反应。
4.甲状腺功能检查
T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。
5.细针吸细胞学检查(FNAC)
目前认为,细针吸细胞学检查(FNAC)是最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。
6.组织切片病理检查
可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。
7.甲状腺B超检查
能确定结节的部位大小,囊性或实质性,但不能确定肿物的性质。
8.核素扫描
在甲状腺的核素扫描图上,甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节,但应注意,甲状腺囊肿腺瘤内出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。

诊断

甲状腺结核缺乏特殊的临床表现,早期诊断不易。
1.初步诊断的依据
即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状,亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据:
(1)结核中毒症状,如盗汗、食欲减低、体重减轻。
(2)既往有结核病史,如淋巴结核、结核性胸膜炎肺结核钙化灶肾结核骨结核等。
(3)有时可表现为甲亢或甲减。
2.确诊依据
现在认为,具备下列3个条件中的2项时,可诊断甲状腺结核:①在甲状腺组织中找到结核杆菌;②甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成;③甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。

治疗

1.非手术治疗
(1)全身治疗  全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物,以改善患者全身状况。
(2)药物治疗  甲状腺结核一经确诊即可先给予抗结核药物治疗,由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶,无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。关于治疗方案,目前仍提倡联合用药,即每天用异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺,顿服即可。维持2个月后继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7~10个月。疗程较常规抗结核治疗要长,根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能,并适当给予高蛋白、高热量、高维生素的药物和饮食,以改善全身状况。
2.手术治疗
手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核,应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下,酌情采用不同的手术方法。
(1)对干酪坏死形成寒性脓肿,脓肿较小者可穿刺抽除脓液,然后在脓腔中注入链霉素;脓肿较大时,可行病灶清除或切开引流。
(2)对增生型甲状腺结核,可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除,并同时切除峡部,以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时应行结节的冰冻切片检查,然后调整手术方案,决定手术的切除范围。
(3)对有窦道形成,粘连不重周围有结核改变而无手术禁忌证者,可行一侧病灶的大块切除。
(4)如有甲状腺结核的周围器官受累时,如喉、纵隔或颈部大血管受累时,不宜手术治疗。

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