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胃、十二指肠溃疡穿孔
疾病

概述

胃、十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,引起穿孔。为常见并发症,占位胃、十二指肠溃疡住院病人的20%~30%。根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年人,而胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年人居多。

病因

胃、十二指肠溃疡穿孔的发生与下列因素有关:
1.精神状态
过分精神紧张,可使溃疡恶化而发生穿孔。
2.胃内压力增加
如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破。
3.药物作用
长期服阿司匹林、水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡急性发作,并发展至穿孔。
4.失眠、劳累
可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡恶化。
5.吸烟与饮酒
烟草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵袭的抵抗力,促进穿孔的发生。

临床表现

穿孔发生之前数天往往上腹痛加重,一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,疼痛难以忍受,疼痛可放散至后背或右肩。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡穿孔有提示意义。由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下三期:
1.初期
在发生穿孔时,由于突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生休克症状,病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。
2.反应期
1~4小时以后腹痛减轻,病人主观感觉良好,此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作。
3.腹膜炎
穿孔12小时以上,多转变成细菌性腹膜炎。全身软弱,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短尿量减少,血压开始下降,呈休克状态。患者焦虑不安、唇干、舌干有苔,眼球内陷等。

检查

1.体检
①全腹压痛、肌紧张,尤以右上腹为甚。 ②肝浊音界缩小或消失。 ③肠鸣音减弱或消失。 
2.辅助检查
①X线片及腹部透视见膈下游离气体。 ②腹腔穿刺抽得黄色混浊液体,石蕊试纸呈酸性反应。

诊断

典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小,肌紧张程度及膈下游离气体不明显等,需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。还可通过腹腔穿刺抽液做涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。

鉴别诊断

在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎急性胰腺炎胆囊炎肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。

治疗

溃疡穿孔的治疗原则主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。
1.禁食
禁止吃任何饮食,包括各种药品,尽量减少胃内容物及胃内分泌。
2.止痛
由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍,有些患者可因疼痛而休克,可肌注杜冷丁等止痛针剂,解除患者痛苦。
3.胃肠减压
及早放置胃管,抽吸胃内容物,减轻胃肠压力,防止外溢腹腔继续污染。
4.静脉输液
可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等,及时补充调整输液量和电解质,并加强营养等支持治疗。
5.抗感染
多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素,如先锋霉素类、氨苄青霉素等,并加用抗厌氧菌药物如甲硝唑奥硝唑等。
6.手术治疗
分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免误诊。

预防

凡有溃疡病史的患者应积极、规范、系统地治疗,防止出现穿孔并发症的发生。

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