APP 概述
二度房室传导阻滞是电激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。二度房室传导阻滞可分两型：①二度Ⅰ型（文氏型） 心电图表现为PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落（P波不能下传），RR间期逐渐缩短直至一个P波不能下传，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。②二度Ⅱ型（莫氏型） 心电图表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。
病因
1.二度Ⅰ型房室传导阻滞的常见病因
大多数具有正常房室传导功能的人，当快速性心房起搏时,可以诱发文氏型房室传导阻滞。此外,渐增性心房调搏还可以导致一度、2：1或高度房室结内阻滞。
除此,很多药物可以延长房室结的有效不应期，如洋地黄类药物、β受体阻滞药、钙拮抗药及中枢和外周交感神经阻滞药，均可引起二度Ⅰ型房室传导阻滞。此外，急性心肌梗死患者其二度房室传导阻滞的发生率为2%～10%。另外，风湿热可有不同程度的房室传导阻滞，以一度房室传导阻滞常见。心肌炎、心肌病等也易发生房室传导阻滞。
2.二度Ⅱ型房室传导阻滞的常见病因
抗心律失常药物的作用，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、美托洛尔等，均可引起二度Ⅱ型房室传导阻滞。此外，电解质紊乱中高血钾（血钾为10～13mmol/L）可引起房室传导阻滞。低血钾（血钾<2.8mmol/L）也可引起各级房室传导阻滞。风湿性心肌炎患者中约26%可伴有一度和（或）二度房室传导阻滞，以一度多见。病毒性心肌炎患者二度和三度房室传导阻滞并不少见，有时伴有束支传导阻滞，多表明病变广泛。其他感染如柯萨奇B病毒感染、麻疹、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、伤寒等可使传导系统广泛或局部受损，可发生一、二、三度房室传导阻滞。
冠心病、急性心肌梗死时，二度房室传导阻滞的发生率为2%～10%。其中，二度Ⅱ型房室传导阻滞多见于前壁心肌梗死，其发生率为1%～2%，多在发病后72小时内出现。阻滞部位多在希氏束以下。另外，扩张型心肌病时，二度房室传导阻滞者约占4%。其他疾病，如肥厚型心肌病、先天性心脏病、心脏直视手术、甲状腺功能亢进与黏液性水肿、钙化性主动脉瓣狭窄症等均可见到各种程度的房室传导阻滞。近年来发现大约有半数慢性结下性房室传导阻滞并非系动脉硬化、心肌炎或药物中毒所致，而是两束支或三束支发生非特异性纤维性变，有时病变可侵及希氏束的分叉处，而房室结和希氏束很少受到侵及，其原因不清。
临床表现
1.临床症状
取决于传导阻滞的程度及心室率的快慢。阻滞程度轻时，所致心室漏搏很少，对血流动力学影响不大，可无明显症状，或仅有心悸感。如果心室漏搏较多，导致心率减慢至50次/分以下时，可出现头晕、无力、血压下降等心排出量降低的症状。
2.体征
最常见的是在一系列规则的心搏中偶尔出现一次间歇，在间歇前并无提早搏动。听诊时由于心房和心室关系的变动，第1心音可强弱不等，心音和脉搏有脱漏。房室传导阻滞为3：2时，心音和脉搏可似期前收缩形成的二联律。2：1阻滞时则伴有慢而规则的心率。
检查
心电图检查。
诊断
根据病史、症状和体征及心电图表现可以做出诊断。
1.二度Ⅰ型房室传导阻滞
（1）典型文氏现象的诊断标准 ①PR间期逐渐延长加QRS波群漏搏，结束一次文氏周期；②文氏周期重复出现；③PR间期增量递减。
（2）非典型文氏现象的诊断标准 不论非典型和变异型文氏现象的心电图如何变化，其基本特征是QRS波群漏搏后的第一个PR间期总是或多或少的缩短，漏搏前的PR间期总有或多或少的延长。这两点是二度Ⅰ型房室阻滞的最基本的标志。
2.二度Ⅱ型房室传导阻滞
二度Ⅱ型房室传导阻滞的诊断标准是PR间期固定加部分心室漏搏。
治疗
1.无症状的二度Ⅰ型房室传导阻滞
因阻滞的位置不同治疗也不同。当阻滞区位于房室结者（如绝大多数的二度Ⅰ型房室传导阻滞），通常不需治疗，但需定期随访。当阻滞区位于希-浦系统内的二度Ⅰ型房室传导阻滞，须积极治疗原发病，去除诱因，以及对症处理。并应考虑心脏起搏治疗。
2.有症状的（特别是有晕厥史者）二度Ⅰ型房室传导阻滞
不论其阻滞区的位置如何，都应积极治疗。如系房室结内阻滞者，心率过慢，可口服或皮下注射阿托品。阿托品有直接改善房室传导、减轻房室结与房室束上部的二度Ⅰ型房室传导功能。但也有例外，经运动或用阿托品后使心房率加快后，Ⅰ型房室结内阻滞反而加重。也可用异丙肾上腺素加入5%葡萄糖液中静脉缓慢滴注（注意调节剂量），以及使用氨茶碱等。
3.儿童二度Ⅰ型房室传导阻滞
在儿童不应当认为二度Ⅰ型房室传导阻滞是良性表现，因为一些研究表明儿童二度Ⅰ型房室传导阻滞患者约有50%日后可发展为完全性房室传导阻滞，部分患儿可有晕厥发作。故对这类患儿应加强随访观察。
4.急性心肌梗死时二度Ⅰ型房室传导阻滞
不常发生于前间壁心肌梗死，一旦发生，表明有广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤，易发展为高度房室传导阻滞。对于发生于下壁心肌梗死者，通常不需处理。但如心率明显减慢或有症状者，可用阿托品口服或皮下注射；或口服氨茶碱片。但个别急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ型房室传导阻滞者可突然发生室性心动过速、心室颤动，故应密切观察。
5.二度Ⅰ型房室传导阻滞合并房性心律失常
例如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等，也应积极处理，尽快控制室上性心动过速。但对有心动过速者不能用β受体阻滞药、洋地黄、普鲁卡因胺等有抑制房室传导系统的药物。这给处理带来一定的困难。有人主张用超速心室起搏治疗，但对心房颤动的疗效不能肯定。也有人主张采用低能量（50～100J）直流电复律。如复律后仍有再发倾向，可考虑用小剂量奎尼丁维持疗效。
6.二度房室传导阻滞伴有偶发室性期前收缩
可不予处理，如果系频发室性期前收缩，常为严重致命性心律失常的先兆，可静脉滴注或静脉推注利多卡因使其消失。此外，洋地黄中毒时所致的二度房室传导阻滞者应立即停用洋地黄、严密观察。如心室率很慢，可考虑用阿托品或异丙肾上腺素以提高心率。如无低血钾时，应避免补钾。治疗方法基本与二度Ⅰ型房室传导阻滞相同。另外，对于急性心肌梗死伴二度Ⅱ型房室传导阻滞但QRS波群不宽者，心室率为45～50次/分，可以严密观察。但当心室率低于40次/分时，且频率不稳定或伴有低血压者，可试用异丙肾上腺素。对于QRS波群宽大畸形者，应高度警惕其发展为高度或三度房室传导阻滞。必要时应植入临时心脏起搏器或永久型心脏起搏器（例如并发心绞痛、心力衰竭或休克时可用起搏治疗）。另外，还要积极治疗原发疾病。
