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筋痿
中医

概述

痿病系指外感或内伤,使精血受损,肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩瘫痪的一种病证。痿者萎也,枯萎之义,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力,弛缓不收者均属痿病范畴。根据五脏与五体的关系,《内经》提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。筋痿有两个含义:一指肝痿。肝主筋,由于肝热内盛,阴血不足,筋膜干枯所致。《素问•痿论》:“肝主身之筋膜……肝气热,则胆泄口苦,筋膜干。筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”二指阳痿。《素问•痿论》:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为阴痿(即阳痿之异名)。”

病因病机

痿病的病因有外感、内伤。病位虽在肌肉筋脉,但关乎五脏,尤以肝肾肺胃最为密切,因肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃,肺通调布散津液,故《临证指南医案•痿》强调本病为“肝肾肺胃四经之病”。归根结底,痿病是由五脏内伤,精血受损,肌肉筋脉失于滋养所致。
湿热浸淫,气血不运:外感湿热之邪,或久居湿地,冒受雨露,感受寒湿之邪郁遏化热,或饮食不节,生冷肥甘太过,损伤脾胃,脾不能运化水湿而内生湿热,若湿热未及清除,肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干,则筋急而挛,发为筋痿。此即《素问•生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软弱,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之义。
肝肾亏损,髓枯筋痿:素体肝肾亏虚;或因房色太过,乘醉入房,精损难复;或因劳役太过而致肝肾亏损;或五志失调,火起于内,耗灼精血,均可致肝肾亏损。肝血不足肾精亏虚,肝不主筋,肾不主骨,髓枯筋痿,肌肉也随之不用,发为痿病。另外,也有因实致虚者,如湿热留滞不化,下注于肝肾,久则亦能损伤,导致筋骨失养。《脾胃论•脾胃虚弱随时为病随病制方》:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,不然则下焦元气竭尽而成软瘫”。

临床表现

本病以筋脉弛缓,肢体肌肉软弱无力,不能随意活动,甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。兼见口苦,筋急而痉挛,阴茎弛绥不收,滑精等。

辨证施治

辨虚实凡起病急,发展较快,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩尚不明显,属实证;而起病缓慢,渐进加重,病程长,肢体弛缓,肌肉萎缩明显者,多属虚证。
治痿病应重视调理脾胃,即独取阳明;治痿病应重视滋阴清热,因肝肾精血不足,不独不能濡养筋脉,且阴虚则火旺,火旺则阴更亏,故滋阴可充养精血以润养筋骨,且滋阴有助降火;外感热毒,当清热解毒,火清热去则不再灼阴耗精,有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。
1.湿热浸淫
证候:四肢痿软,肢体困重,或微肿麻木,尤多见于下肢,或足胫热蒸,或发热,胸脘痞闷,小便赤涩;舌红苔黄腻,脉细数而濡。治则:清热燥湿,通利筋脉。主方:加味二妙散。方药:黄柏、苍术、萆藓、当归、牛膝、龟板。
方中黄柏苦寒清热燥湿;苍术健脾燥湿;萆藓导湿热从小便而出;当归、牛膝活血通络;龟板滋阴潜阳,养肾壮骨。全方合用,有清化下焦湿热,而又不伤阴之效。
若湿盛,伴胸脘痞闷,肢重且肿者,可加厚朴、薏苡仁、茯苓、泽泻理气化湿。若长夏雨季,酌加藿香、佩兰芳香化浊。若形体消瘦,自觉足胫热气上腾,心烦,舌红或苔中剥,脉细数,为热甚伤阴,上方去苍术加生地、麦冬以养阴清热。如肢体麻木,关节运动不利,舌质紫,脉细涩,为夹瘀之证,加赤芍、丹参、红花活血通络。
本证重在清热燥湿,不可急于填补,以免助湿恋邪,或热已伤阴,则应清养,仍需注意养阴而不得碍湿。
2.肝肾亏损
证候:起病缓慢,四肢痿弱无力,腰脊酸软,不能久立,或伴眩晕耳鸣遗精早泄,或女子月经不调,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,舌红少苔,脉沉细数。治则:补益肝肾,滋阴清热。主方:虎潜丸。方药:虎骨(可用狗骨代)、牛膝、锁阳、当归、白芍、黄柏、知母、熟地、龟板、陈皮、干姜。
方中虎骨(可用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节;锁阳温肾益精;当归、白芍养血柔肝荣筋;黄柏、知母、熟地、龟板滋阴补肾清热;少佐陈皮以利气,干姜以通阳。本方治肝肾阴亏有热的痿病,为肝肾亏损证的基本方。
若久病阴损及阳,证见怕冷,阳痿,小便清长,舌淡,脉沉细无力者,不可用凉药以伐生气,虎潜丸去黄柏、知母,酌加鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾壮阳。此外,也可加紫河车粉,或用牛骨髓、猪骨髓煮熟,捣烂和入米粉,再用白糖或红糖调服。

预防与调摄

针对病因预防,如锻炼身体,增强体质,防潮湿,适寒温,避免感受外邪;饮食有节,起居有时,不妄作劳及根据体质服用一些药物,如易感冒者服用玉屏风散,脾胃虚弱者服用六君子丸,老年人常服六味地黄丸等,可起到一定的预防作用。

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