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小儿糖尿病
疾病

概述

小儿糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病,以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主,引起空腹及餐后高血糖尿糖。临床表现为多饮、多尿、多餐和消瘦。小儿易出现酮症酸中毒,后期常有血管病变导致眼及肾脏受累。儿童时期的糖尿病可见于各年龄阶段,学齢期和青春发育期多见,无性别差异。根据不同的病因,可将儿童时期的糖尿病分为:原发性糖尿病和继发性糖尿病,原发性糖尿病又分为:胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)又称为1型糖尿病;非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)又称为2型糖尿病。继发性糖尿病:胰腺病,激素受体异常,糖耐量减低。儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。目前,小儿2型糖尿病发病率有所提高,胰岛素敏感性降低,胰岛素分泌水平高于正常人。

病因

糖尿病是一种自身免疫性疾病,有先天遗传背景,经后天多种因素的作用使之发病。
1.自身免疫反应
现已证明体液免疫和细胞免疫均与糖尿病有关。初发的胰岛素依赖型糖尿病,三分之二的患儿体内测出胰岛细胞抗体。部分患儿还可测出胰岛素受体自身抗体和胰岛β细胞膜抗体。
2.环境因素
(1)病毒感染  柯萨奇B组病毒、EB病毒腮腺炎病毒等。
(2)牛乳蛋白  过早、过多的摄入牛乳制品,其中酪蛋白作为抗原,触发糖尿病发生。牛乳中牛胰岛素可引起破坏人β细胞功能的免疫反应。
(3)药物和化学因素。
3.遗传易感性
有遗传性,目前证实位于白细胞第6号染色体短臂上的组织相容复合体基因为易感性基因。

临床表现

各年龄均可发病,小至出生后3个月,但以5~7岁和10~13岁二组年龄多见,患病率男女无性别差异。我国儿童糖尿病发病率约为十万分之0.6
儿童糖尿病起病多急骤,突然表现明显多尿、多饮,多餐、体重下降。简称为“三多一少”。学龄儿童每天饮水量和尿量可达3~4升或更多,常常夜间口渴饮水。胃纳增加但体重下降。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长注意。婴幼儿患病特点常以遗尿的症状出现,多饮多尿容易被忽视,有的直到发生酮症酸中毒后才来就诊。
儿童糖尿病约半数的孩子以酮症酸中毒为首发表现,而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡,甚至完全昏迷等,“三多一少”症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。如不及时诊断和正确治疗患儿会有生命危险。

检查

1.血液检查
(1)血糖测定  以静脉血浆(或血清)葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会(ADA)制定的诊断糖尿病的标准:正常空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl),空腹血糖6.1~6.9mmol/L为空腹血糖受损;如空腹血糖≥7.0mmol/L,或口服糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值>11.1mmol/L,即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。
(2)血浆C肽测定  C肽测定可反映内源性胰岛β细胞分泌胰岛素的功能,不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童1型糖尿病时C肽值明显低下。
(3)糖化血红蛋白(HBAlc)  是代表血糖的真糖部分,可反映近2个月血糖平均浓度,是判断一段时间内血糖控制情况的可靠、稳定、客观的指标,与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc<6%,HBAlc维持在6%~7%,表示控制良好,糖尿病并发症不发生或已发生但不进展;HBAlc8%~9%时为控制尚可;HBA1c11%~13%为控制较差,糖尿病并发症显著增加。因此,美国糖尿病学会要求糖尿病的患儿HBAlc控制在7%以内。
2.尿液检查
(1)糖尿  重症病例治疗前经常有糖尿,轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下,不少久病者由于肾糖阈升高,虽有高血糖而无糖尿。因此收集一段时间的尿液进行定量检测更有意义。
(2)蛋白尿  反应糖尿病人肾脏早期受累程度,糖尿病患儿无并发症病时白蛋白尿阴性或偶有白蛋白尿,白蛋白尿排泄率在30mg~300mg/d,时称微量白蛋白尿,表明患者已有早期糖尿病肾病,白蛋白尿排泄率>300mg/d时,称临床或大量白蛋白尿。
(3)尿酮体  见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时尿酮体阳性。
(4)管型尿  往往与大量蛋白尿同时发现,多为透明管型及颗粒管型。见于弥漫型肾小球硬化症。
3.其他检查
(1)拍胸片除外肺结核
(2)腹部B超检查肝脏和胰腺。
(3)眼科检查眼底。

诊断

根据患儿出现明显多饮,多尿、多食和消瘦,空腹血糖≥7.0mmol/L,口服葡萄糖耐量试验2小时血糖值≥11.1mmol/L,或任意时间血糖≥11.1 mmol/L,可诊断糖尿病。家族糖尿病史有助于糖尿病的诊断。应与糖尿、脱水酸中毒、昏迷等鉴别。

治疗

儿童糖尿病治疗目的:消除症状,稳定血糖;维持儿童正常生长和性发育;防止中晚期并发症出现。
1.饮食治疗
(1)热卡供给  每天总热卡等于1000千卡+(年龄-1)×(70-100)千卡。合理的饮食治疗是所有糖尿病人的治疗基础,摄入的热量要适合患儿的年龄、体重、日常的活动、平时的饭量。还要考虑到患儿的生长发育。
(2)饮食成分组成  蛋白质占总热卡15%~20%左右,以动物蛋白为主;脂肪以植物油为主占30%左右,以不饱和脂肪酸为主;碳水化合物以大米、谷类为主占总热量的55%;
(3)三餐分配  一般以少量多餐适宜,餐间可加2次点心,避免低血糖发作。多吃纤维素性食物,使糖的吸收缓慢而均匀,从而改善糖的代谢。三餐比例为早餐1/5,中餐2/5,晚餐2/5。
2.胰岛素替代治疗
(1)常用胰岛素剂型  正规胰岛素(RI)为速效性;珠蛋白胰岛素(NPH)为中效型:鱼精蛋白新胰岛素为中长效性(PZI)。
(2)胰岛素用法  常用方法每日两次皮下注射,全日总量的2/3在早餐前30分钟注射,1/3在晚餐前30分钟注射;每次注射将短效和中长效胰岛素混合(按3:1或4:1的比例),按照先吸短效后吸中长效的顺序混匀后注射。
(3)胰岛素注射部位  上臂、大腿、及腹部按顺序轮换注射。注射点之间隔2厘米,避免一个月内同一部位两次注射。
(4)胰岛素计量的调整  再保饮食和运动量相对稳定的情况下,一般2~3天调整一次,每次增或减2单位,每日只调一个时段。
儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。
3.运动治疗
运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容,运动对于糖尿病儿童更有重要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加,而加速葡萄糖的利用,有利于血糖的控制。运动可降低血脂,增强体质,减少并发症。
4.预防感染。

预后

糖尿病的预后取决于血糖控制良好与否。血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症。

糖尿病儿的管理

1.普及糖尿病知识,让患儿及家长了解什么是糖尿病,治疗目的和原则。
2.糖尿病这一终身性的,治疗繁琐的特殊疾病,要鼓励家长和患儿对疾病树立信心,并对患儿进行心理治疗。
3.糖尿病需要长期治疗,绝大部分在家庭治疗,这要求医务人员教会家长及患儿如何测微量血糖及尿糖,如何抽取胰岛素,如何正确注射胰岛素。
4.告诉患儿及家长出现低血糖的症状及自救的方法。
5.了解预防酮症酸中毒知识及临床症状。
6.建立糖尿病专科门诊,指导饮食治疗,建立家庭记录,及时帮助他们解决问题。

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