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急性化脓性脑膜炎
疾病

概述

急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎,是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应,脑及脊髓表面可轻度受累,常与化脓性脑炎脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染,尽管抗生素的研制已经有了很大进步,但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。

病因

化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌,其次为金黄色葡萄球菌、链球菌大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌沙门菌、铜绿假单胞菌等。

临床表现

多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为发热剧烈头痛呕吐、全身抽搐意识障碍颈项强直等。
病前可有上呼吸道感染史。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡呼吸困难黄疸等,进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等。新生儿病前可有早产、产伤或产前母亲感染史。体检早期可出现脑膜刺激征,如颈项发硬,克尼格征阳性、布鲁金斯征阳性,但婴幼儿颈强直常不明显,常表现为前囟饱满,角弓反张。
肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现局部脑体征,表现为持续性脑局部损害和难以控制的痫性发作,病程稍晚可有脑神经障碍,以眼球运动障碍多见,在肺炎球菌脑膜炎的患者中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底水肿,由于颅内压增高有时可致脑疝形成。在脑膜炎流行期间,如病程进展快,起病时伴有皮肤黏膜淤点或淤斑,并迅速扩大,且发生休克,应考虑脑膜炎双球菌脑膜炎。

检查

1.实验室检查
(1)血象  周围血白细胞计数明显增高,中性粒细胞占优势。
(2)脑脊液  脑脊液浑浊,细胞数可达10×106/l以上,多形核白细胞占优势,蛋白质升高,糖及氯化物明显降低。抗菌治疗前,脑脊液涂片染色镜检,约半数病人的白细胞内可见致病细菌。
(3)细菌培养  在抗菌药物治疗前取脑脊液进行细菌培养及药物敏感试验。可资确诊和帮助选择抗菌药。但需时较长,不能及时得到结果。
(4)快速病原菌检测  ①免疫荧光试验。以经荧光素标记的已知抗体检测脑脊液,可快速检出致病菌,其特异性及敏感性均较佳。②酶联免疫吸附试验(elisa)。可用已知抗体检出待定抗原(致病菌),特异性及敏感性均好。③对流免疫电泳。用已知抗体检测脑脊液中致病菌的某些可溶性抗原。
2.其他辅助检查
(1)X线摄片检查  ①化脓性脑膜炎患者胸片特别重要,可发现肺炎病灶或脓肿。②颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎鼻旁窦炎乳突炎,但以上病变CT检查更清楚。
(2)CT、MRI检查  病变早期CT或颅脑MRI检查可正常,有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟变窄、脑肿胀脑移位等异常表现。并可发现室管膜炎、硬膜下积液及局限性脑脓肿。增强MRI扫描对诊断脑膜炎比增强CT扫描敏感,增强MRI扫描时能显示脑膜渗出和皮质反应。采取合适的技术条件,能显示静脉闭塞和相应部位的梗死。

诊断

1.暴发性或急性起病。
2.发热、头痛、脑膜刺激征。
3.脑脊液中以分叶核粒细胞增多为主的炎症变化。
4.新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐、精神萎靡惊厥囟门饱满及头痛等化脓性脑膜炎可疑症状时,即使无神经系统客观指征也应尽早腰穿,有时甚至需要反复多次脑脊液检查以明确诊断。
5.本病的确切诊断,应有病原学依据。除作脑脊液细菌涂片外,应常规进行脑脊液细菌培养,近年来细菌抗原测定技术有了迅速发展,其敏感性特异性均高且不受应用抗生素治疗的影响,其阳性率远较目前国内细菌培养的阳性率高,方法简便、快捷,故目前作为早期快速的诊断手段。

治疗

治疗首先应在维持血压、纠正休克基础上,根据年龄、季节特点,有针对性地选择易透过血-脑脊液屏障的有效抗生素,然后根据细菌培养和药敏实验结果调整抗菌药物。
1.在儿童与成人,三代头孢是治疗3种常见的化脓性脑膜炎的首选药物。其中头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟和头孢呋辛(头孢呋肟)效果较好。对怀疑有利斯特菌脑膜炎的患者,加用氨苄青霉素,对青霉素严重过敏和先前已用过头孢菌素者,选择氯霉素较为合适。
2.对于新生儿,其致病菌可能为无乳链球菌、大肠埃希杆菌和单核细胞增多性利斯特菌,首选氨苄西林(氨苄青霉素)加头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟,也可选用氨苄西林(氨苄青霉素)加氨基糖甙类抗生素,但要警惕听力或前庭功能受到损害。
3.对于那些免疫功能受损、神经外科手术后脑室引流或严重颅脑外伤引发的脑膜炎病例,由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌,特别是铜绿假单胞菌,致病的可能性很大,应使用头孢他啶(头孢他定)和万古霉素
4.上述药物一般均采用静脉给药途径,以期有较高的血药浓度和脑脊液药物浓度。使用抗生素药物的时间一般为10~14天。无并发症者早期给予适当治疗,可在1至数天内清除脑脊液中的病原菌,有并发症者相应延长。
5.在应用抗生素的同时,对于儿童患者应加用地塞米松,静脉滴注,连用3~5天,可以减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的发生率。
6.对于暴发性感染的成人患者,如伴有颅内高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全,也应使用皮质类固醇激素。地塞米松静脉滴注,连用3~5天。
7.对于发病初期,有颅内压增高伴严重脑肿胀者,应用20%甘露醇静脉快速滴注及速尿静脉推注。
8.出现痫性发作者应给予抗惊厥药物。
9.儿童应注意避免低钠血症水中毒此乃导致脑水肿的诱因。

预后

未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的。早期高效广谱抗生素的应用使其预后大为改观。新生儿化脑的病死率从20世纪70年代的50%降至10%以下,但重症患者或诊治过晚者,其病死率及致残率仍高。

预防

1.增强体质,注意预防上呼吸道感染。
2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。
3.早期综合治疗,减轻并发症和后遗症。

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