开通会员 在全球人口老龄化的趋势下，慢性病共病问题逐渐凸显，成为全球卫生领域的一大挑战。随着慢性病患者数量的不断增加，共病的患病率也随之上升。慢性病共病不仅与更高的死亡率、更多的残疾和功能状态下降有关，还会导致生命质量下降。此外，慢性病共病还会消耗大量的卫生保健资源，包括费用、住院时间和就诊次数。因此，了解共病的具体因素和过程、疾病的相互作用和可能的协同作用，对于促进诊断、提高患者生命质量、改进预防和降低卫生保健系统的成本都非常重要。
▏共病的定义及演变
“共病”这个概念，最早是在1970年由一位美国医学教授提出的，它指的是一个人在患有某种特定疾病的同时，还伴有其他疾病。这个概念的重点在于，研究者需要关注所研究的疾病以及其他疾病对它产生的影响。随着时间的推移，这个概念有了更新和延伸。比如，美国国家药物滥用研究所认为，两种或更多的疾病或状态可以在同一时间内发生在一个人身上，这就是所谓的共病。而在2008年，世界卫生组织（WHO）则明确地将“共病”定义为，一个人体内同时存在的两种或两种以上的慢性病。
▏共病模式的识别方法及相关研究
疾病并非随机聚集，共病模式揭示了疾病之间的统计显著关联，以及不同疾病之间的病理生理关系。挖掘共病模式，探讨其分布规律，有助于疾病的归类，降低慢性病防治的复杂度，使慢性病的预防措施更精准、更高效。关于多病流行病学研究的系统综述显示，不同研究对共病性质和模式的发现各不相同。目前，识别共病模式的方法尚未有统一定义，常用的方法包括比值比、因子分析、聚类分析、关联规则等。这些识别方法在共病模式研究中的应用情况各有千秋，需要结合具体研究问题和数据特点进行选择和优化。
1、比值比比值比是一种概率分析方法，用于衡量某事物发生与不发生的概率之比，在共病模式分析中常用于分析两种疾病的相对风险，从而判断两种疾病相关性的强度。荷兰的一项研究采用比值比方法分析了慢性病之间的相关性，结果显示，抑郁与焦虑、冠心病与心力衰竭以及慢性阻塞性肺疾病与心力衰竭这三对慢性病的相关性相对风险最大。由于比值比的算法简单且易于应用，目前已逐渐成为共病模式研究中常用的方法之一。
2、因子分析因子分析是一种广泛使用的分析方法，旨在识别多种疾病之间的复杂关系。这种方法能够将多个相关因素合并为少数几个综合指标，从而简化数据结构，并揭示变量之间的关联。一项针对日本成人的研究纳入了17种慢性病，通过运用因子分析方法，识别出了不同的慢性病共病模式。最终，研究得到了5组共病模式组。与传统的分组假设相比，这种方法不再依赖于它们，而是通过降维和简化数据来提取重要的信息。因子分析方法的优点在于其能够更有效地揭示变量之间的关系，并帮助我们更好地理解疾病共病模式。
3、聚类分析聚类分析是一种数据挖掘技术，同时也是一组算法，用于识别数据的聚类。它使用任意距离度量来识别群体，最常见的两种方法是层次聚类和K均值聚类。慢性阻塞性肺病患者的共病模式可以包括与心血管疾病共病、与过敏疾病共病以及与其他代表性疾病共病。这些共病模式可能与遗传、环境或行为风险因素有关。通过聚类分析，我们可以探索这些潜在因素的共性，以便更好地理解慢性病的共病现象。
4、关联规则当我们谈论关联规则在慢性病关系分析中的应用时，它不仅可以分析多种慢性病之间的直接关联，还可以揭示共病模式的强关联。在英国的一家实验室中，他们采用聚类分析和关联规则挖掘的方法，评估了英国中老年人的共病模式，经过深入分析，他们发现了3个聚类和30种疾病模式。这些模式不仅揭示了不同疾病之间的复杂关系，也展示了疾病群中的中心角色，如糖尿病、高血压和哮喘等。这些慢性病不仅仅是各自独立的存在，它们之间存在着复杂的相互影响和关联。因此，我们需要从整体的角度出发，综合评估和治疗慢性病，以实现更好的健康效果。
▏不同因素对共病模式的影响
1、地域随着地理区域的差异，不同国家的共病模式也有所不同。一项德国的研究发现，最常见的共病模式包括心血管和代谢疾病、关节、肝脏、肺和眼睛疾病、精神和神经疾病以及胃肠疾病和癌症。而在西班牙，一项针对50岁以上人群的研究发现，心肺疾病、精神与退行性疾病以及一种名为“聚集型疾病”的组合是其主要共病模式。
国内研究显示，慢性病共病模式主要包括高血压和脑血管疾病、糖尿病和血脂异常、糖尿病和血脂异常并存以及高血压等。在数据横断面研究中，最常见的两种慢性病共病模式是高血压和血脂异常，而三种慢性病共病模式中，高血压、血脂异常与糖尿病是最常见的。值得注意的是，不同国家的人口特征各异，因此其共病模式也会有所差异。探索地理特征如何影响老年人的共病机制，不仅有助于我们理解疾病的病因，也有助于改善临床实践。同时，这也为合理分配医疗资源提供了重要参考。
2、性别男性和女性在共病模式上的表现存在明显的性别差异。研究发现，超过65岁的女性更有可能表现出精神、退行性疾病特有的模式。而男性最常见的模式则是心血管病、代谢疾病相关的模式。来自中国的一项涉及1480名受试者的报告也证实了这一点，女性的代谢紊乱模式（如糖尿病、高血压、肥胖）的患病率高于男性。目前，相对数据较少，因此，性别对共病模式的影响还有待进一步研究。
3、时间随着时间的推移，我们发现共病患病率正在呈现出一种上升的趋势。这种趋势的出现，可能与经济快速发展所带来的长期疾病负担增加有着密切的关系。一项基于我国2011至2018年的健康与养老追踪调查报告，提供了一个深入的观察视角。在2011年，特定人群中并没有发现共病的踪影，然而到了2018年，我们却发现了四种共病模式，它们分别是心脏、代谢疾病模式，消化、关节炎模式，心脏代谢、脑血管疾病模式和呼吸系统疾病。为了更好地理解多发性疾病及其决定因素的真实情况，确定因果关系，我们需要更多的纵向数据，以便我们能够为未来的健康和养老做出更好的决策。
4、精神心理近年来，多病对心理状况的影响逐渐成为研究热点。然而，多病与心理健康的关系并非一目了然，而是呈现出更为复杂的态势。先前的一项研究显示，精神疾病的患病率随慢性病数量的增加而增加，这揭示了多病对患者心理健康的潜在影响，而不仅仅局限于身体健康。研究表明，呼吸道疾病和关节炎、消化、视力疾病在中国中老年人中，可能是未来抑郁症状的强大预测因子。这为未来研究提供了新的方向，即关注某些生理多发病与抑郁和焦虑之间的具体机制。这将有助于我们更好地为患者提供更为精准和个性化的治疗方案。
▏共病的管理策略
1、预防策略采取有效的预防措施针对疾病的相关风险因素，有助于降低该疾病及其合并症的发生率。例如，戒烟已被证实可以有效预防心血管疾病、呼吸系统疾病和部分肿瘤；合理的血压控制对于预防冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、充血性心力衰竭和慢性肾病具有重要意义；降低低密度脂蛋白胆固醇则有助于预防冠心病和缺血性脑卒中。考虑到许多疾病经常同时出现，上述三个干预措施可以有效降低合并症的聚集风险。因此，尽早采取危险因素的预防干预，对于降低合并症的发病率具有关键作用。
2、管理策略深入探究慢性病人群的共病模式，对于定制个性化的共病干预策略和防控措施至关重要。然而，由于不同共病模式的危险因素与保护因素各有不同，现行的临床指南尚存在一定的差异。以不均衡饮食为例，它可能导致胃肠黏膜损伤和功能障碍，从而增加退行性疾病/消化系统疾病的发生率。而对于代谢性疾病，精确而严格地限制富含脂肪、蛋白质、淀粉和糖类食物的摄入，不合理饮食可能导致患病风险增加。在疾病的早期阶段，合理用药可能有助于预防功能损伤，减少退行性/消化系统疾病的发生率。然而，长期使用某些药物可能导致代谢性疾病模式的出现，这提醒我们，在控制疾病进展的同时，也应关注长期用药对某些多病模式可能产生的不良影响，以避免药物的不良反应或相互作用导致病情进一步复杂化。因此，建立多层次的“个人-家庭-社区-组织”的系统管理策略来管理老年患者的慢性病共病显得尤为重要。
（1）自我管理如通过改变生活方式、自我决策、自我教育等方式鼓励和支持患者进行自我管理，提升老年人的健康状况，如慢性疼痛、自我护理、身体活动、自信力等方面。
（2）家庭支持家庭作为共病患者的重要资源之一，为其提供必要的情感与行为支持。家庭照顾者不仅扮演着协调过渡期间的护理、获取和协调医疗护理服务、与医生和服务沟通等角色，还提供有关患者病史的信息。如果缺乏积极的家庭支持，健康干预的效果可能难以维持，进而对患者的心理状态产生消极影响。
（3）社区管理社区作为主要管理场所，对于这两类人群的健康管理至关重要。因此，将共病防控纳入社区慢性病管理体系，建立综合慢性病管理制度，包括共病健康管理，对共病患者的健康管理具有深远意义。社区医疗服务人员应：
1）建立知识共享网络，促进共病患者群体的同伴效应，增强他们之间的交流与合作；2）建立分类分级档案和共病患者远程动态风险监测预警系统，以便为每位患者制定个性化的干预方案并进行持续的随访管理；3）开展多样化的健康指导服务，包括慢性病共病防控知识讲座、利用网络信息平台实时监测慢性病共病患者的健康状态等，为他们提供及时、准确的信息。
（4）提高卫生保健服务质量当前的医疗保健系统主要围绕单一疾病的治疗进行设计，这显然无法满足多种疾病共存的需求。卫生管理部门应重视建设多学科医疗卫生信息平台，组建老年多学科团队，开展跨学科团队培训，提倡多部门协作。结合我国慢性病共病的特点，制定符合我国国情的临床指南，并在实践中不断完善。了解共病的流行病学分布和共病模式的情况，有助于提高我们预测医疗卫生资源需求的能力，使老年共病患者能够得到最大的益处，改善其功能状态及提高生命质量，从而实现健康老龄化。
作者 | 寒梅出生于吉林省敦化市，执业药剂师，就职于知名国家三甲医院三十余年，拥有丰富医护经验。曾多次代表院方外出交流学习，食品卫生与营养学方面专家，拥有国家级营养师资质，科普爱好者。