APP 秋忙，注意胡蜂蛰伤
郑州大学第一附属医院综合ICU 张晓娟 刘欢 孙同文
55岁的文教授是爬山的爱好者，7月爬山时被胡蜂蛰伤，头、颈、面、四肢红肿，送至医院时呈休克状态，经积极抢救治疗后仍未能挽救他的生命。
71岁的吕爷爷在收玉米时误触胡蜂窝，全身多处蛰伤，出现红肿痛急诊入院。入院时已出现嗜睡、酱油色尿的症状，化验可见肝脏、肾脏、心脏、血液多系统损害，经灌流、透析、激素应用、保护脏器等积极治疗，脏器功能好转后转院治疗。
蜂蛰伤是夏秋季节常见急症，病死率高，通过科普提高大家的认识（图片来源于百度）。
胡蜂的尾针刺破人体皮肤后释放毒素，毒液侵入人体引起中毒，表现为过敏反应、过敏性休克和直接毒性作用、多器官功能损害。
蜂蛰伤的临床表现
蜂蛰伤后最早最常见的临床表现是过敏反应，可发生在蜂蛰伤后数分钟至数小时，症状轻重不同，轻症可见瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿的皮肤表现；重症可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻的消化道症状，流涕、声嘶、呼吸困难、喉水肿、支气管痉挛、紫绀甚至呼吸停止的呼吸系统症状，心动过速、低血压、心律失常、休克及心脏停搏的心血管系统表现。
蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征（MODS）也常见，是蜂蛰伤病情严重的重要标志。蜂毒可诱发脑炎、脑血管意外，出现头痛、头晕、意识障碍、谵妄等神经系统损害；疼痛引起气促、喘息，过敏引起喉头水肿、气管痉挛的呼吸困难，也可进展为急性呼吸窘迫综合征；毒素引起心悸、胸闷、胸痛等症状，引起冠脉痉挛、低血压休克、心律失常等心血管系统损害；可引起胃肠道蠕动加快、肠道痉挛、胃肠道出血，肝区肿大、胀痛、黄疸、肝性昏迷或急性肝衰竭等消化系统症状；会出现皮下出血点、瘀斑、凝血功能异常、间接胆红素升高、类白血病反应、血管内溶血的血液系统症状；会引起横纹肌溶解，也会出现茶色、酱油色或洗肉水样尿，少尿、无尿、肌酐或尿素氮升高等肾损害表现。
蜂蛰伤的治疗
蛰伤后6小时内要做到两早、两抗、两素、两化。
两早：早评估，评估蜂蛰伤的总数、过敏反应、生命体征和器官功能损害情况；早处理，伤口的处理（清除毒刺，局部应用清水、弱酸性液体、生理盐水冲洗；地塞米松、利多卡因、生理盐水混合后持续外敷；24～48h内给予局部冰敷；肌肉注射破伤风抗毒素）、蛰伤10处以上出现溶血或横纹肌溶解的患者初步处理后尽早开始高级生命支持和血液净化治疗。
两抗：抗休克，对症处理过敏性休克、剧烈疼痛引起的神经源性休克、心律失常或急性冠脉综合征引起的心源性休克；抗过敏，口服抗组胺类药物、糖皮质激素及其他抗过敏药物、肾上腺素肌注等措施处理不同严重程度的过敏反应。
两素：肾上腺素肌肉注射；糖皮质激素可抗炎、抗免疫、抗休克、抗过敏、抗溶血及提高机体应激能力。
两化：水化，静脉水化，边补边利，保证组织灌注及尿量增加，有助于促进毒素和代谢产物排出；碱化，碳酸氢钠碱化防治蜂毒引起横纹肌溶解、溶血、急性肾损伤。
多器官功能损伤的防治。早期积极液体复苏，快速补液后可利尿，保证每小时尿量在100～200mL以上，促进毒物排泄和保护肾功能；48～72h 后血管内溶血和横纹肌溶解缓解，评估液体情况转为限制性液体复苏。对危及生命患者尽早进行血液净化，重症患者在蛰伤后8～12h内开始血液净化，根据病情选择血液灌流、血浆置换、CRRT、血液透析，避免休克加重、心脏停搏等的发生。针对蜂蛰伤的严重程度个体化下选择糖皮质激素剂量，注意保护胃黏膜和血糖控制。同时监测神经、消化、心血管、呼吸、血液、泌尿等系统的变化，及时对症处理，必要时申请输血、抗感染治疗。
蛰伤后1～2 周，少数患者处于呼吸衰竭或者恢复期，继发感染、营养不良、需间断透析，积极控制感染，加强营养支持，床旁心肺功能及肢体功能康复训练。
胡蜂蛰伤患者的预后取决于螫伤轻重、是否及时救治、有无严重基础疾病。轻、中度患者一般无明显后遗症，大部分重度患者经积极治疗可痊愈，也有部分死亡。造成死亡的原因有：①早期重度过敏反应，如喉头水肿窒息、过敏性休克等；②诱发脑卒中、心肌梗死；③难以纠正的凝血功能障碍；④肾衰竭未及时透析；⑤严重代谢性酸中毒、高钾血症等内环境紊乱；⑥重度 ARDS、呼吸衰竭；⑦继发严重感染、感染性休克；⑧高龄合并多种基础疾病。
蜂蛰伤的预防
蜂蛰伤的预防主要是一般预防，在户外运动时避免穿彩色、色泽鲜艳、黑色的衣服，建议穿白色、绿色、卡其色衣服；发现胡蜂时不要奔跑、扑打，保持静止，等胡蜂飞走后再离开；避免使用含香味的防晒霜、护肤品等；保管好食物，避免含糖和甜味食物外露。 蜂蛰伤后及时就医。
参考文献：
[1]中国毒理学会中毒与救治专业委员会, 中华医学会湖北省急诊医学分会与湖北省中毒与职业病联盟, 胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识. 中华危重病急救医学, 2018. 30(9): 第819-823页.
